主题：PET/CT在恶性肿瘤中的应用 -- 良金百辟

3年前，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC，纪念斯隆－凯特琳癌症中心）--- a cancer treatment and research institution founded in 1884 as the New York Cancer Hospital.As of 2010, U.S. News & World Report ranks MSKCC as the #2 cancer hospital in the country.----的 Mithat Gnen（Director, PET Imaging in MSKCC）和Heiko Schder（Associate Attending Biostatistician）发表的一篇文章（Screening for Cancer with PET and PET/CT: Potential and Limitations Journal of Nuclear Medicine Vol. 48 No. 1 (Suppl) 4S-18S）中提到一个很有趣的测试：

In preparation for writing this article, we conducted a (nonscientific) survey among residents, fellows, technologists, and pharmacists within the Nuclear Medicine Service at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, asking the following questions: Do you think that whole-body PET screening is effective in detecting cancer at an early, potentially curable state? Should whole-body 18F-FDG PET be marketed as a screening study to healthy, asymptomatic individuals? Would you be willing to have a whole-body 18F-FDG PET screening examination? All 20 participants answered the first question with "yes." Although nobody seemed to favor marketing PET or PET/CT as a screening tool to the public, at least 14 individuals were curious enough to undergo a screening PET examination if it were offered to them at no cost (1 additional fellow stated "yes, if I were over the age of 50"). It is likely that similar results would be obtained if this survey were presented to a larger group of health care professionals.

这个可能代表了美国部分大型癌症中心的部分医生关于PET/CT用于癌症筛查的部分意见吧。（避免误导，切切！）

确实， 这个是核医学专业人士发在核医学杂志的文章，有自卖自夸之嫌，但是毕竟核医学圈子不是封闭于医学界之外的自娱自乐的小团体，以他的身份（Heiko Schder,，http://www.mskcc.org/prg/prg/bios/687.cfm）,要是纯粹瞎掰一个民意测试的话，不担心砸了自己或者MSKCC的招牌吗？

来自非影像学专业的权威数据可以提供旁证：(JNCCN, 关于10年来PET在美国的使用量)

*The use of positron emission tomography (PET scanning) is increasing rapidly in the United States.The most common use of PET scanning is related to oncology, especially in staging and managing lymphoma, lung cancer, and colorectal cancer.*

闲话少说，为什么在美国，乃至于全世界，PET/CT的在肿瘤中的应用都越来越广泛？

VALUE OF PET/CT“

/CT is more accurate in detecting cancer and provides fewer equivocal findings than PET alone (80–83), CT alone, or separately acquired PET and CT studies in a head-to-head comparison (84). For cancer staging, PET/CT is also more accurate than either modality alone, as shown for lung cancer (85,86), colorectal cancer (83), and lymphoma (87). Antoch et al. investigated the TNM staging accuracy of PET/CT in 260 patients with a variety of malignancies (88). Histopathologic and clinical follow-up at 311 ± 125 d (mean ± SD) served as a standard of reference. PET/CT had a significantly higher TNM staging accuracy (84%) than side-by-side PET plus CT (75%), CT alone (63%), or PET alone (64%). Values were slightly different for T, N, and M staging, but the same general trend toward superior accuracy of PET/CT was observed.

these studies suggested that PET/CT might be more sensitive and specific for cancer detection than either modality alone”

但是 PET/CT也有自己的问题

1. 费用

2. RADIATION DOSIMETRY CONCERNS：“adiation from an ever-increasing number of medical imaging studies is clearly a concern, but in the overall debate about screening CT and PET, it is only a minor contributing factor. If the efficacy of these studies for reducing cancer mortality could be proven, then concerns about radiation dose might be of lesser importance as long as the principle of "as low as reasonably achievable" is upheld. However, because there is currently no such evidence, dosimetry concerns remain an additional factor in cautioning against indiscriminate screening efforts.”

3. LEGAL IMPLICATIONS

（看来没有大的损害）

他在文中的意见并不在一般人群中推荐PET/CT用于肿瘤筛查，不过留了一个尾巴：Whether either test （PET/CT or whole-body CT or whole-body PET) can be effective and cost-effective for cancer screening in certain high-risk groups remains to be determined.

那么什么是 某些高危人群 呢？

是那个小调查里面的家伙写的50岁以上人群吗？还是在前边一个帖子里提到的 60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素 还是前边一些帖子里面认为的 任何人任何时候都不该用做筛查

现在没有人知道。

不过，值得注意的是， 中国的社区医疗体系不发达。人们尤其是老年人 没有自己的私人医生，少有快速传递自己健康信息的渠道。而且，环境和心理近年来的巨大变化等等，使得我趋向于放宽这个"高危人群" 而不是缩窄。

美国普通人和奥巴马，巴菲特不会是同样的体检标准。区别在于第一 有没有钱 第二 医保计划包括不包括---实际上还是有没有钱

所以，关于不考虑花费的情况下PET/CT可否应用于老年人体检，没有定论，见仁见智。

我的意见是60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素的老年人 在具有良好的医疗条件的时候（可以很好的解读结果，判断下一步采取何种措施等等） 每5年做一次， 可能利大于弊。

PET/CT在筛查中的作用 只是它在肿瘤中的应用的极小的一部分。如果大家有兴趣 可以继续关注下文

很多临床医生也会有这样的想法，所以算是比较常见的，怪不得楼主。具体解释一下吧：

“高危人群”指发病率/发病风险高于“一般"或者"基准"人群的人群。比如说，假定60岁以上、长期吸烟人群的肺癌发病率是一般不吸烟的60岁以下人群的10～20倍，显然，这是高危人群，没有错。

高危人群的患病率（是一个比例）很可能高于一般人群（并非一定高，取决于发病率、病死率和疾病病程长短，三个共同影响患病率。一般情况下，对于病程较长的慢性病，发病率高的高危人群相对一般人群于患病率也比较高）

但是，对于恶性肿瘤而言，即使是发病率相对较高的所谓高危人群，其患病率并不一定高。即使其患病率相对一般人群高20倍，也很有可能（绝大多数情况下）患病率的绝对值是一个很小的比率，比如1%～5%。在这样的情况下进行筛检，筛检方法必须要有极高的特异度，而绝非敏感度高而特异度低，否则在低患病率人群中会导致阳性预测值会很低，假阳性率奇高无比。于此同时，必须评估筛检方法的潜在危害。

PET-CT正是一种特异性很低，敏感度很高的方法。除了癌症转移以外，还有很多其他疾病可能导致局部糖代谢增强而获得阳性结果。这也直接导致了该方法仅适用于肿瘤病人的病程诊断而非在未确诊人群中进行疾病的筛检，即使是“高危人群”。至于钱的事情，还在其次。

在PET-CT无法提高特异性这一硬指标的情况下，再多的扩展都是没有什么意义的，和社区诊疗水平的关系更是相差万里了。帖子立意还是不错，但是深究起来其中有几处逻辑/概念上的错误，所以最后结论可以直接否定--很抱歉说得这么直接。

仅仅对事，绝非针对楼主个人。

首先要确认的是，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC，纪念斯隆－凯特琳癌症中心）是美国顶级的癌症诊疗中心，水平极高。同时需要指出的是，这家医院收治的病人大多是确诊肿瘤的病人，或者是因为各种因素，大部分是已经出现了肿瘤相关症状后怀疑有肿瘤的病人--这点非常重要，后面会说到。

楼主说“All 20 participants answered the first question with "yes." 。。。。。这个可能代表了美国部分大型癌症中心的部分医生关于PET/CT用于癌症筛查的部分意见吧。”

这个描述没有什么问题，问题出在了这是肿瘤科医生的意见--也就是说，是一个条件概率。由于其知识范围和接触的人群中肿瘤患病率远高于其他人接触的人群，在这些医生视野内/潜意识内所下结论的人群是与我们所谓的一般人群完全不一样的。对于此方面引发的不同估计可参见Baysian Analysis，选择偏倚（selection bias），和induced confouding等等，这里就不展开了。确是临床上比较经典的、也容易混淆的地方。

从“/CT is more accurate in detecting cancer and provides fewer equivocal findings than PET alone (80–83), CT alone, or separately acquired PET and CT studies in a head-to-head comparison (84).一直到“ Values were slightly different for T, N, and M staging, but the same general trend toward superior accuracy of PET/CT was observed.”

很明显，这一段是针对肿瘤病人中不同方法的比较。因此所谓结论“these studies suggested that PET/CT might be more sensitive and specific for cancer detection than either modality alone”是下在肿瘤病人这个人群里的（严格地说，是下在进入了这些研究所在的医疗机构(大多是三级医疗机构，小机构根本做不起这样的研究)里，通过一次次筛选出来觉得很可能是癌症，以至于需要动用CT或者PET来检查的人群--这个人群的患病率是远高于一般人群的）并不能外推到一般人群的。

楼主说到”是那个小调查里面的家伙写的50岁以上人群吗？还是在前边一个帖子里提到的 60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素 还是前边一些帖子里面认为的 任何人任何时候都不该用做筛查

现在没有人知道。

以及“我的意见是60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素的老年人 在具有良好的医疗条件的时候（可以很好的解读结果，判断下一步采取何种措施等等） 每5年做一次， 可能利大于弊。"

对于这段的确切回复在前面那贴里面。混淆了高危人群和高患病率人群这两个概念。并且特别要指出的是，慢性炎症很容易干扰PET-CT的结果，局部炎症组织很可能会出现高葡萄糖代谢的现象，也就是假阳性。

PET-CT不应用于筛查是由其本质（即内涵）决定的，即使有下文，如果没有技术上的革命性突破（即内涵的改变），其应用的外延也是已经被决定了的。

是指在阴性者中正确诊断阴性的能力

请问您能给出PET-CT的特异性指标及其来源么？特别是号称其特异性很高的数据，请您仔细地看是在哪个人群里做的。不妨将您看到的这些证据贴上来，我们一起看好了。

http://www.medpagetoday.com/Surgery/Otolaryngology/17053

By Charles Bankhead, Staff Writer, MedPage Today

Published: November 17, 2009

Reviewed by Zalman S. Agus, MD; Emeritus Professor

University of Pennsylvania School of Medicine and

Dorothy Caputo, MA, RN, BC-ADM, CDE, Nurse Planner

For assessment of tumor response at the primary site, PET-CT had a negative predictive value of 92%. However, false-positive results were common, reflected in a specificity of 54%.

54%是极低的Specificity。如果是50%的话就等于扔硬币了。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614272

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct;140(2):263-8. Epub 2008 Jul 9.

Predictive value of PET-CT imaging versus AGO-scoring in patients planned for cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer.

Lenhard SM, Burges A, Johnson TR, Kirschenhofer A, Bruns C, Linke R, Friese K.

Department of Obstetrics and Gynecology, Ludwig-Maximilians-University Munich, Campus Grosshadern, Marchioninistrasse 15, 80337 Munich, Germany. [email protected]

PET-CT achieved a sensitivity of 100% (95% C.I., 72-100%) and specificity of 60% (95% C.I. 15-94%)

60%，非常低了

比如

Journal of Nuclear Medicine Vol. 47 No. 8 1255-1259

All patients underwent successful surgery, and pathologic examination confirmed nodes positive for metastasis in 32 patients and 82 of 397 excised nodal groups.

The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value, and negative predictive value of PET/CT were 93.90% (77/82 nodal groups), 92.06% (290/315), 92.44% (367/397), 75.49% (77/102), and 98.31% (290/295), respectively

这也就是为什么你会看到很多文献说PET-CT特异性高的原因--不同的人群。

跟了好多楼，不知道在哪里回复好 所以再建一个。

首先声明 我确实是个临床医生 而非统计学家 有些关于普查的观点可能并不准确。这一点，正好请laftodeath多多指教。因为从你的质疑可以看出，这一方面你看起来比我专业；另一方面，我并不认同它们。

首先看看你给的2个链接。“http://www.medpagetoday.com”和Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct

第一个似乎不是期刊而是评述性的网站，粗看一遍没发现对应的原文。先略掉，等你进一步补充。第二个杂志的Impact Factor IF1.273, 实在有些低，不足以采信。在PUBMED上的文章瀚如烟海，我们几乎可以选择到任何我们想要的数据。

第二，肿瘤筛查，肿瘤科医生的意见不可信？难道你们那里都是流行病的人出门诊吗。这些话就像“概念性错误”“比较常见的，怪不得楼主”等等一样，属于口舌之争，除了让人反感之外，无助于解决问题。你的这种行文方式，包括回帖说事，连开几层楼，一堆判定别人水平或者品格的话，而自己的论据呢，从内容到形式给的都极不认真，让人无奈。这些是闲话，扯远了。

第三，你举证的2个例子，都是确诊肿瘤的患者。下边的回帖说“只有在肿瘤病人人群中PET-CT的特异度才足够高”，前两个例子说的“after chemoradiation for head and neck cancer”，另一个说的是“patients planned for cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer.” 让我搞不清你的意见。你到底认为确诊肿瘤后的患者行PET/CT检查的特异性是高还是低。或者你的”肿瘤病人“是个什么概念----PET/CT检查在一般人群中特异性低是你的核心论点。但是，很遗憾，没有提供任何正确的依据.

我补充一下我的依据吧：

请看PET/CT在诊断中的应用

在JNCCN volume 7 Supplement 2的文章“NCCN Task Force： Clinical Utilit of PET in a variety of tumor types."里面列出了肿瘤患者PET/CT检查的特异性。其中脑癌特异性80-100%，食管癌特异性97%，卵巢癌特异性93-100%。胰腺癌区分良恶性的准确度在84-94%。SCLC特异性78-96……不一一写明。所以我认为，PET/CT检测在肿瘤人群中的特异性高是有依据的。

不知道你是根据什么外推到PET/CT在非肿瘤人群特异性低的。

第四，曾经在别人的帖子里面回复过你。现在比较公认的癌症筛查方案，包括女性乳腺自我检查，临床检查，X线片，宫颈癌涂片，便潜血等等，你认为这些检查的特异性都比PET/CT要高？？或者这些筛查的推荐都仅适用于高患病率人群？显然不是。

美国人争论前列腺癌筛查DRE+PSA+TRUS的效果以及PSA定在4还是10敏感性，特异性多少多少，吵了几年，并且还在吵。欧洲人压根不推荐该筛查。不过，相信我们每个人在向自己的老年男性朋友推荐时候，都不会不推荐这几个检查（NCCN也在推荐）制定国家的筛查政策和这种友情贴是不一样的。

第五，PET、PET/CT用于肿瘤筛查，体检，已经在我们的邻国日本，广泛应用多年。发表文献若干，指南如下示http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/44-4guideline.pdf

我想，以这个标准做为适宜人群， 应该比较合适吧

这是我的旧帖：

链接出处

不过最近股市大跌，数钱手软，很多机会又冒出来了，实在忙不过来。

很多文章都没有办法续下文了。抱歉。

不过呢，本人又预约了纽约最好的专家，做一个采访，争取录一个音，到时候会贴上来。

不过也要视股市而定。如果继续跌，就会很忙；升上去，就可以歇息一下，发点帖子。

这是都是至关重要的功能。

尤其是隐形的心肌缺血，很多年轻人都感觉不到，到了老了，就耽误了。

花之花之，谢宝谢宝，

铁手大人要送你一通宝，让我给找出来了。哈哈，这里宝多、人少、速来啊

对于你的思路我已经写了很多篇一样的文字了，如果你实在是看不明白我也没有办法。

“第一个似乎不是期刊而是评述性的网站，粗看一遍没发现对应的原文。先略掉，等你进一步补充。第二个杂志的Impact Factor IF1.273, 实在有些低，不足以采信。在PUBMED上的文章瀚如烟海，我们几乎可以选择到任何我们想要的数据。”

你可以用影响因子来评判，我引那两条不过是随意google一下跳出来的头两条而已。如果你觉得这个有失严谨，那么容我再找些证据便是。不过你最后那句话可是很要命的，如果成立了的话，那么你自己找来的所有证据不和我找到的一样对于你来说啥都证明不了了么？你把自己绕进去了。

“第二，肿瘤筛查，肿瘤科医生的意见不可信？难道你们那里都是流行病的人出门诊吗。这些话就像“概念性错误”“比较常见的，怪不得楼主”等等一样，属于口舌之争，除了让人反感之外，无助于解决问题。你的这种行文方式，包括回帖说事，连开几层楼，一堆判定别人水平或者品格的话，而自己的论据呢，从内容到形式给的都极不认真，让人无奈。这些是闲话，扯远了。”

你反感我觉得很正常，坐在同一个课堂里的MD们初听到流行病学教授们评价某些误解的时候也和你是同样的感觉，争论也不少，但是最后都失败了。这并非口舌之争，而是早已有定论的东西，国内临床医生接受的流行病学教育过于粗浅，主观上也不当回事情，在自己的经验里呆久了，对突如其来的反对意见无法接受，这是非常常见的事情，我并不会觉得你有什么问题。倒是我一条条回复，同一条枯燥的道理从不同角度用不同例子解释了这么多遍，你还觉得我是“极不认真”，实在是有误解了。若非认真，干嘛要和你解释得那么清楚呢。

第三，你举证的2个例子，都是确诊肿瘤的患者。下边的回帖说“只有在肿瘤病人人群中PET-CT的特异度才足够高”前两个例子说的“after chemoradiation for head and neck cancer”，另一个说的是“patients planned for cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer.” 让我搞不清你的意见。你到底认为确诊肿瘤后的患者行PET/CT检查的特异性是高还是低。或者你的”肿瘤病人“是个什么概念----PET/CT检查在一般人群中特异性低是你的核心论点。但是，很遗憾，没有提供任何正确的依据.

我给出的是PET－CT特异度不够高的证据。肿瘤病人的概念和你心中的肿瘤病人的概念一样。原文是睡前草草写的，可能表达有误。既然你看了那几条，应该就能够明白PET－CT的特异度并不够高，即使是在肿瘤患者人群中