主题：PET/CT在恶性肿瘤中的应用 -- 良金百辟
家园 PET/CT在恶性肿瘤中的应用 3年前，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC，纪念斯隆－凯特琳癌症中心）--- a cancer treatment and research institution founded in 1884 as the New York Cancer Hospital.As of 2010, U.S. News & World Report ranks MSKCC as the #2 cancer hospital in the country.----的 Mithat Gnen（Director, PET Imaging in MSKCC）和Heiko Schder（Associate Attending Biostatistician）发表的一篇文章（Screening for Cancer with PET and PET/CT: Potential and Limitations Journal of Nuclear Medicine Vol. 48 No. 1 (Suppl) 4S-18S）中提到一个很有趣的测试：
In preparation for writing this article, we conducted a (nonscientific) survey among residents, fellows, technologists, and pharmacists within the Nuclear Medicine Service at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, asking the following questions: Do you think that whole-body PET screening is effective in detecting cancer at an early, potentially curable state? Should whole-body 18F-FDG PET be marketed as a screening study to healthy, asymptomatic individuals? Would you be willing to have a whole-body 18F-FDG PET screening examination? All 20 participants answered the first question with "yes." Although nobody seemed to favor marketing PET or PET/CT as a screening tool to the public, at least 14 individuals were curious enough to undergo a screening PET examination if it were offered to them at no cost (1 additional fellow stated "yes, if I were over the age of 50"). It is likely that similar results would be obtained if this survey were presented to a larger group of health care professionals.
这个可能代表了美国部分大型癌症中心的部分医生关于PET/CT用于癌症筛查的部分意见吧。（避免误导，切切！）
确实， 这个是核医学专业人士发在核医学杂志的文章，有自卖自夸之嫌，但是毕竟核医学圈子不是封闭于医学界之外的自娱自乐的小团体，以他的身份（Heiko Schder,，http://www.mskcc.org/prg/prg/bios/687.cfm）,要是纯粹瞎掰一个民意测试的话，不担心砸了自己或者MSKCC的招牌吗？
来自非影像学专业的权威数据可以提供旁证：(JNCCN, 关于10年来PET在美国的使用量)
外链图片需谨慎，可能会被源头改*The use of positron emission tomography (PET scanning) is increasing rapidly in the United States.The most common use of PET scanning is related to oncology, especially in staging and managing lymphoma, lung cancer, and colorectal cancer.*
闲话少说，为什么在美国，乃至于全世界，PET/CT的在肿瘤中的应用都越来越广泛？
VALUE OF PET/CT“
/CT is more accurate in detecting cancer and provides fewer equivocal findings than PET alone (80–83), CT alone, or separately acquired PET and CT studies in a head-to-head comparison (84). For cancer staging, PET/CT is also more accurate than either modality alone, as shown for lung cancer (85,86), colorectal cancer (83), and lymphoma (87). Antoch et al. investigated the TNM staging accuracy of PET/CT in 260 patients with a variety of malignancies (88). Histopathologic and clinical follow-up at 311 ± 125 d (mean ± SD) served as a standard of reference. PET/CT had a significantly higher TNM staging accuracy (84%) than side-by-side PET plus CT (75%), CT alone (63%), or PET alone (64%). Values were slightly different for T, N, and M staging, but the same general trend toward superior accuracy of PET/CT was observed.
these studies suggested that PET/CT might be more sensitive and specific for cancer detection than either modality alone”
但是 PET/CT也有自己的问题
1. 费用
2. RADIATION DOSIMETRY CONCERNS：“adiation from an ever-increasing number of medical imaging studies is clearly a concern, but in the overall debate about screening CT and PET, it is only a minor contributing factor. If the efficacy of these studies for reducing cancer mortality could be proven, then concerns about radiation dose might be of lesser importance as long as the principle of "as low as reasonably achievable" is upheld. However, because there is currently no such evidence, dosimetry concerns remain an additional factor in cautioning against indiscriminate screening efforts.”
3. LEGAL IMPLICATIONS
（看来没有大的损害）
他在文中的意见并不在一般人群中推荐PET/CT用于肿瘤筛查，不过留了一个尾巴：Whether either test （PET/CT or whole-body CT or whole-body PET) can be effective and cost-effective for cancer screening in certain high-risk groups remains to be determined.
那么什么是 某些高危人群 呢？
是那个小调查里面的家伙写的50岁以上人群吗？还是在前边一个帖子里提到的 60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素 还是前边一些帖子里面认为的 任何人任何时候都不该用做筛查
现在没有人知道。
不过，值得注意的是， 中国的社区医疗体系不发达。人们尤其是老年人 没有自己的私人医生，少有快速传递自己健康信息的渠道。而且，环境和心理近年来的巨大变化等等，使得我趋向于放宽这个"高危人群" 而不是缩窄。
美国普通人和奥巴马，巴菲特不会是同样的体检标准。区别在于第一 有没有钱 第二 医保计划包括不包括---实际上还是有没有钱
所以，关于不考虑花费的情况下PET/CT可否应用于老年人体检，没有定论，见仁见智。
我的意见是60岁以上 吸烟史 家族史 慢性炎症等易患因素的老年人 在具有良好的医疗条件的时候（可以很好的解读结果，判断下一步采取何种措施等等） 每5年做一次， 可能利大于弊。
PET/CT在筛查中的作用 只是它在肿瘤中的应用的极小的一部分。如果大家有兴趣 可以继续关注下文
通宝推：游识猷,家园 转自丁香园，经PET/CT早期诊断癌症治愈率高 癌症早期诊疗现生机
科学时报
未来将会怎样？为什么我们不能更早地发现重症癌症？为什么我们要在疾病后期花费那么多时间和金钱？“我们应该对病人更好一些！”作为美国分子影像学的权威，美国国家科学院院士、斯坦福大学分子影像中心与核医学科主任Sanjiv Sam Gambhir教授在他的演讲开头提出了几个引人深思的问题。
在近日举行的第六届杭州国际分子影像研讨会上，斯坦福大学教授Gambhir的演讲描述了分子影像学在未来医学中的重要作用，令与会者备感鼓舞。围绕着他提出的话题，来自欧洲、美国、日本、韩国等地的核医学家展开了热烈的讨论。
未来：发现、识别、早期干预
对疾病，尤其是癌症等绝症的早期干预，一直是近年来医学界和科学界的热门话题。然而，对于多种癌症早期干预的实现，还从没有在Gambhir教授这里如此清晰过。Gambhir认为，分子影像学在未来医学中将发挥如下作用：发现（Identity）疾病的存在，可以通过血液检查发现人体中的肿瘤标记物，从而发现疾病的可能性；把病人群体识别（Isolate）出来，用分子影像学技术发现病灶的位置；进行早期干预（Intervene），用治疗手段干涉疾病的进程。
“我们要发现那些致命的癌症，而不是所有的。”Gambhir在接受《科学时报》专访时说，他的团队正在关注卵巢癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌等的分子影像学的早期干预。早期干预的手段，一般是先进行血液检查，发现血液中是否有肿瘤标记物；接着通过分子影像技术确认病灶位置和大小；然后采取干预措施。Gambhir指出，通过PET/CT检查可以确定直径最小2毫米的病灶，这时候如果进行早期干预，治愈率将高达95%。
然而，在分子影像技术能确认病灶存在前，关键问题是如何发现那些可能存在微小病灶的群体。“早期干预，要早到什么时候？”Gambhir说，要发现早期癌症，就要关注少数细胞。当病灶尺寸为1立方厘米时，已经包含了5亿～30亿个癌细胞，对于早期干预来说，这已经太晚了；1立方毫米的病灶中包含5万～30万个癌细胞，而1立方微米的病灶中仅含500～3000个癌细胞。后两种情况才是早期干预应该关注的。但要发现这么小的病灶是非常困难的。
令人兴奋的是，Gambhir在报告中介绍，他们已经找到了解决方法。Gambhir向与会者展示了一个小小的芯片，他称之为蛋白检测芯片。这是一个灵敏度非常高的芯片，能对血液中含量极少的肿瘤标记物产生反应，其灵敏度越高，发现微小病灶的可能性才会更高。
基于此，Gambhir认为，到2020年时，斯坦福大学将可能具备发现直径2毫米的肿瘤病灶的能力，也就是说可能将某些癌症的治愈率提高到90%以上。Gambhir告诉记者，今后他的团队还会关注乳腺癌、胃肠道癌、口腔癌等癌症的早期干预。“将来这一整套技术将可能运用到各种疾病中，不仅仅是癌症，如神经性退行疾病、心血管疾病等。如果能发现早期微小的病灶，我们就能让病人过得更好。”Gambhir说。
家园 顶一下这个。身体是你自己的。 家园 再顶一下。两个学风极差的本科生在此贴胡搅蛮缠 上个星期一个好朋友刚刚在同仁医院做了PET-CT。花费不到7500人民币。医生强烈推荐。
家园 统一答复 PET/CT用于部分高龄人群的肿瘤筛查，是毫无价值，还是可能有益这是我们这几天讨论的问题。进而，又外延到PET/CT在肿瘤中的地位如何。
认为毫无价值者，依据在于1.PET/CT检查肿瘤特异度低；2.用于高龄人群的阳性预测值低。
简单回答一下：
关于日本50-59岁男性中阳性预测值3.3%
假设某个检查项目，敏感度 特异度都是95% 人群患病率0.5%
PPV=患病率×灵敏度/[患病率×灵敏度+(1-患病率)×(1-特异性)]×100%
PPV计算值=8.7%
比3.3%高很多吗？并不见得
是不是敏感度 特异度都是95%的检查 准确度不足以做筛查？
参看昨天的回帖，新英格兰杂志一篇文章上列出乳腺钼靶在各年龄段人群筛查的敏感度和特异度，分别在87-92%，72-84%之间
http://www.ccthere.com/article/2909841
可见筛查要求的敏感度和特异度并没有高到离谱的程度。而且片面强调特异度，势必牺牲灵敏度，从根本上背离筛查的目的。
而且可以注意到乳腺钼靶的PPV在40岁到60岁之间，按5年分段，不过1.3%，2.2%.3.1%和4.5%，甚至低于PET/CT的3.3%。
而在NCCN的筛查指南里边乳腺钼靶的地位很确定。
可见 所谓的PET/CT低PPV故不适合筛检 并不成立。
再看看那一篇批判日本PET/CT筛检指南的文章，发在asian pacific journal of cancer prevention上边 影响因子没有查到？？ 据此认为日本医学界公认的治疗指南如何如何，似乎有点离谱。
为什么坚持这样建楼，而不在”脉络“清楚的帖子里回复，原因就在于此。没有循证医学意义上的高质量证据，没有看出来对文献质量的评价，这个”脉络“是混乱的和不可信的。无法进一步评点。
关于PET/CT在肿瘤中的地位和检查肿瘤的特异性，大概在前文提过多次，补充一下在PUBMED查到的指南，以资佐证：1: García Garzón JR, Rodríguez A, Cabrera A. [Positron emission
tomography/computed tomography with 18F-FDG. PET Working Group. Procedures
Committee of the Spanish Society of Nuclear Medicine]. Rev Esp Med Nucl. 2009
Mar-Apr;28(2):85-9. Spanish. PubMed PMID: 19406058.
2: Stauss J, Franzius C, Pfluger T, Juergens KU, Biassoni L, Begent J, Kluge R,
Amthauer H, Voelker T, Hjgaard L, Barrington S, Hain S, Lynch T, Hahn K;
European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT
imaging in paediatric oncology. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008
Aug;35(8):1581-8. Erratum in: Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Nov;35(11):2140.
PubMed PMID: 18536914.
3: [Guidelines for the management of differentiated thyroid cancers]. Ann
Endocrinol (Paris). 2007 Dec;68 Suppl 2:S57-72. French. PubMed PMID: 18342281.
4: Barrington SF, Begent J, Lynch T, Schleyer P, Biassoni L, Ramsden W, Kane T,
Stoneham S, Brooks M, Hain SF. Guidelines for the use of PET-CT in children. Nucl
Med Commun. 2008 May;29(5):418-24. PubMed PMID: 18391724.
5: Krause BJ, Beyer T, Bockisch A, Delbeke D, Kotzerke J, Minkov V, Reiser M,
Willich N. [FDG-PET/CT in oncology. German Guideline]. Nuklearmedizin.
2007;46(6):291-301. German. PubMed PMID: 18084685.
6: Manning K, Tepfer B, Goldklang G, Loyd R, Garimella P, Halkar R. Clinical
practice guidelines for the utilization of positron emission tomography/computed
tomography imaging in selected oncologic applications: suggestions from a
provider group. Mol Imaging Biol. 2007 Nov-Dec;9(6):324-32; discussion 323.
PubMed PMID: 17701257.
7: Bourguet P, Planchamp F, Montravers F, Vincendeau S; Association francaise
d'urologie; Federation nationale des centres de lutte contre le cancer. [2006
technology monitoring report: clinical practice guideline: use of FDG-PET in
kidney, prostate, testis and bladder cancers]. Prog Urol. 2007 Apr;17(2):172-5.
French. PubMed PMID: 17489312.
8: Bourguet P, Planchamp F, Monteil J, Metges JP, Mitry E, Tubiana-Mathieu N.
[Recommendations for clinical practice: use of TEP-FDG in cancer of the
esophagus, stomach, colon and rectum, anal canal, large intestine, pancreas and
bile ducts, liver and endocrine tumors (digestive system)]. Bull Cancer. 2007 Feb
1;94(2):212-8. Review. French. PubMed PMID: 17338096.
9: Bourguet P, Planchamp F, Montravers F, Vincendeau S, Courbon F, Edeline V,
Helal BO, Rossi D, Villers A; Standards, Options et Recommandations (SOR);
Institut National du Cancer; Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC); Ligue Nationale contre le Cancer; SFMN; Fédération hospitalière
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Fédération franaise de cancérologie des CHG (FFCCHG). [Recommendation for
clinical practice: use of PET-FDG in cancer of the kidney, prostate, testicles,
and the urinary bladder]. Bull Cancer. 2006 Dec 1;93(12):1228-32. French. PubMed
PMID: 17191352.
10: Shankar LK, Hoffman JM, Bacharach S, Graham MM, Karp J, Lammertsma AA, Larson
S, Mankoff DA, Siegel BA, Van den Abbeele A, Yap J, Sullivan D; National Cancer
Institute. Consensus recommendations for the use of 18F-FDG PET as an indicator
of therapeutic response in patients in National Cancer Institute Trials. J Nucl
Med. 2006 Jun;47(6):1059-66. PubMed PMID: 16741317.
11: Bourguet P, Hitzel A, Houvenaeghel G, Vinatier D, Bosquet L, Bonichon F,
Corone C, Giard-Lefèvre S, Morett JL, Touboul E; Standards Options et
Recommandations; Institut National du Cancer; Fédération Nationale des Centres de
Lutte contre le Cancer; Ligue Nationale contre le Cancer; SFMN; Fédération
Hospitalière de France; Fédération Nationale de Cancérologie des CHRU; Fédération
Franaise de Cancérologie. [Synthesis bulletin of 2005 surveillance. Clinical
practice recommendations: the use of PET-FDG in cancers of the breast, ovary and
uterus]. Bull Cancer. 2006 Apr 1;93(4):385-90. French. PubMed PMID: 16714228.
12: Japanese Society of Nuclear Medicine. [Practice guidelines for PDG-PET cancer
screening]. Kaku Igaku. 2004 Nov;41(4):1-21. Japanese. PubMed PMID: 15690769.
最后说一句 这几天查了很多相关文章，耽误无数时间.不过与laftodeath和chalet等同道以及其他河友的交流，也让我也得了很多教益。
不多写了。
通宝推：游识猷,- 复 统一答复
家园 一个显著优点就是没有形成肿瘤占位都能检测出 这个意义非常重大。另外两个偏执狂认为这个检查，哪个检查如何。但这些检查，必须是要形成了肿瘤占位后，才有效。
绝大部分肿瘤，等到形成占位并被检查出，就已经太晚了。
PET-CT的显著优势就是可以把仅仅在分子形态出现问题（还不是肿瘤）[B][/B]的组织，查找到。
“宁错杀1000，不放过1个”。
这对挽救生命的意义超然。
- 复 统一答复
家园 顶一下。此二位缺乏的是逻辑和道德。 我已经选中两个医生了。
- 复 统一答复
家园 花这句,有同感 这几天查了很多相关文章，耽误无数时间.不过与laftodeath和chalet等同道以及其他河友的交流，也让我也得了很多教益。深感河里水深,如果不仔细准备就发言,是随时可能被揪出来的.
被逼去查资料,受益是大大的,呵呵.
家园 看在兄台热心学术的份上,添一块砖 pet-ct在筛查中的价值不说了,我同意laftodeath的.
pet-ct在确诊患者中的意义再来谈一下.
对于确诊患者,要做某项特殊检查的目的是要帮助决定其治疗策略及其变化,如果对治疗决策没有帮助,或者没有高于其他检查手段的优势,对不起,这项检查的价值就不大.因此nccn对pet-ct的报告里有这么条原则:PET should not be performed if results are not anticipated to change management.
让我们具体看看pet-ct的情况:
诊断嘛,大部分情况不需要.比较有价值的是原发灶不清的肿瘤,因为转移灶有的时候不能清楚确定其组织来源及病理类型,难以制订治疗策略,这是用pet-ct是有价值的,当然还是有阴性或假阳性结果的可能.肺内结节,pet-ct拿不到病理,和胸腔镜比不见得有什么优势(没查文献,信口开河,欢迎拍砖).头颈部肿瘤不熟悉,不说话.
分期:单靠pet-ct无法准确分期,我理解这就是为什么报告要指出"No patient should be denied potentially curative therapy based on PET or any other imaging findings alone. Patients with stable disease should not undergo therapy based on PET findings alone.". 意思就是pet-ct结果不作数。还记得我举的乳腺癌的例子吗？
如果要判断此人有无远处转移,并据此判断是早期还是晚期患者,决定如何治疗,无疑pet-ct还是不能很好解决这个问题,它与ct/mri相比,优势有限.pet-ct提示有转移的，如果其他检查不支持，医生可能还是要开，如果其他检查支持，往往本身就不需要pet-ct，其他检查自己就可以说明问题。
你说pet-ct的命咋就这么苦呢？
其实还好了，MRI在某种情况下也是一样的待遇，不用觉得很孤独
下面才是关键：疗效评估！这大概是pet-ct最有希望站稳脚跟的地方了。不管是新辅助还是晚期综合治疗，或者淋巴瘤类弥漫性肿瘤的治疗，这里可能是能派点活给pet-ct了。不过还是会遇到强有力的挑战对手，价格便宜点、安全性好一点，说不定还可以混混。个人感觉，这种情况下pet可能就足够了，不一定都要全身ct。
当然了，本着为人类负责的精神，本人热心的为pet-ct同志指出一条出路：和血管靶向治疗等抑制代谢为机制的治疗手段相结合，作为这里治疗手段应用前的筛选，可能还是有前途滴。相见http://www.ccthere.com/article/2904962。
最后，再次向热心学术探讨的楼主表示积极的支持！
家园 明珠投暗 哀梨蒸食 家园 兄台悲哀错了地方 PET-CT自有可用之处，而我反对的是PET－CT用于无症状人群／常规体检人群的筛检，从没有反对过适用的范围
兄台的诸种反驳不得要领之处遍在于你把我的靶子扩大了，然后攻击你自己竖起来的那部分。
如果你给出的guideline是用于肿瘤病人的病程管理、转移灶的早期发现以及在缺血性心肌疾病病人中早期病程诊断价值，那么这正是PET－CT所长之处，我自然不会反对。
看了您的回帖，您对循证医学的子子不倦令人钦佩，但是如果没有弄清楚需要研究的问题，那么贴出文献也无法证明您的观点。对于我提出的反对意见，请仔细回看一下您贴出的文献多少是叙述我所同意的范围内的，又有多少是在叙述我所反对的论题的。
日本人的那个guideline制定过程是有失严谨的，提出之后即遭到了业内其他人士的反对，同样由核医学专家提出的系统性反对意见我也已经贴了出来，虽然不合兄台意见，但还是建议您仔细看一下，那篇逻辑是比较严谨的，相比之下争论的另一方日本方面的论证文章内部漏洞也已指了出来，希望您也能兼听一下吧。
最后，您对于乳腺钼靶的批评证明了您对这个问题还是有一定认识的，也正因为您贴出的原因，乳腺钼靶的筛查作用仍在争议之中，您大可就其很低的ppv发表反对意见。但是这个争议与PET－CT无关。