主题：【原创】什么是RCT--- 送给中间派的您 -- 虽远必诛
4，上次提到了如何鉴别狮子和周老虎的重要性，现在就介绍一下如何看作者是否鉴别了这个重要的点，如果这个不做，那么实验本身就有问题，就不能被接受，所谓的internal validity 不好，试验设计有问题。
还是拿重要治疗普通感冒为例。
中医对感冒没有明确的诊断标准也不分普通感冒，其他上感的区别。所以中医的标准不能被接受，因为上来一帮，您都不知道哪个是周老虎，哪个是大狮子，哪个是小猫咪，还有霸王龙。
因此只有实验中明确提出鉴别诊断，指出什么样的患者包括在内，什么患者排出在外的才有意义。
所以您看实验一定要看患者选择中的，inclusion criteria, 和 exclusion criteria。
回到感冒的问题，在Cochrane Reviews 中提到了有些作者把急性咽喉炎也包括在内了，而且在后期的数据处理中没有把这些患者拿出来，因此就混淆了周老虎同大狮子，这个实验至少在这个中药对普通感冒的判定上就没有价值。
有的实验干脆不写清楚，是否排出了相关的容易混淆的疾病，那么在判定上就认为没有作区别，没有价值。
不能证明真的，只能认定为假的，直到有了能够证明真的证据出现。
总是有唧唧歪歪的声音说，穷举法，那么多的中药，不能一杆子打死，一定有好的。这话在哲学上是正确的，在实践上是错误的，目前没有证明中药对普通感冒有效，就是无效。直到你拿出有效的证据出来为止。
他们好像忘记了，谁主张，谁举证这个简单的道理了。
5，人体实验同动物实验的区别：动物实验不用关注实验动物的权利，（有人不同意，但是这是现实），动物没有思想（至少目前没有证据证明有），动物的模型容易控制，不需要特殊的鉴别诊断，动物没有其他的治疗介入，容易控制实验过程。
比较简单的例子，研究药物对血脂的控制，可以给试验动物喂食，明确脂肪含量，热量的食物。这样就可以相对准确的计算出药物的血脂的影响。
但是人体实验不同，患者未必会遵守要求，另外还要尊重患者的自主性，参看医学伦理 ａｕｔｏｎｏｍｙ 的内容。
还有实验动物的年龄，性别都容易控制，随机分组也容易，人体实验可能不会这么方便。患者采集的过程可能就累死人。这些在动物实验都不成问题。
还有患者的ｄｒｏｐ ｏｆｆ，脱离实验的问题，实验动物恐怕没有任何的机会说，去ＮＮＤ，老子猪八戒摔耙子，不伺候猴了。
人体实验，患者都有知情权，拒绝权和中止实验的权利，因此，即便你的实验设计再好，过程控制的再好，但是如果ＤＲＯＰ ＯＦＦ的比例太大，也没有意义。
也就是说很多的因素都是无法预见的。（有人说实验动物死亡，那个也要计算在实验内）。
尤其是长期的实验，一年，两年，几年的跟踪，非常难。
5 盲：
为什么要控制患者不让他们知道吃的什么药？主要是控制安慰剂效应。
为什么控制实验人员？主要是防止出现测量的上ｂｉａｓ。
为什么控制数据分析人员？主要是防止处理数据过程，进行人为的有利或者不利于实验的调整。
关于第一点，很多人有意见，说：人不是小白鼠，不能不给药物治疗，是不人道的。
这个不是问题，比如说中药治疗H1N1，完全可以两组，一组给达菲，一组给达菲+中药，一组给达菲+安慰剂，当然最好一组单个中药，还有一组什么都不给。
但是前三组足够了。
如果一组给达菲，一组给中药，就出现不给治疗的问题了。而且也很难比较清楚，至少是一组中药，一组达菲，一组安慰剂，一组什么都不给。
至于有人说，安慰剂有价值，这里就不争论了，因为实验的最大目的就是验证是否有效，排除一切干扰因素，包括安慰剂效应。
为什么要让实验者，或者准确讲测量者不知道实验分组？主要是降低系统误差，比如说测量关节活动范围，在最小的精度下，总是有一个需要估计的值，如果测量者希望试验组数据好，会自然不自然跳高数据，比如最小是1度，那么0.6就是一度了。对于对照组，0.6可能就是0。这样累积下来会得出假的结论。如果测量者 不清楚分组这种明显的bias就不存在了，随机的分配到每个组。
最后是数据处理，这个要求不是非常严格，当然也是一个出问题的点，尤其是需要做数据调整的时候，那个该进，那个该退，不知道，就无法特意的偏向某一个组。
因此double blind 是比较好的，tri-blind是最好的。
当然临床有的时候非常难实现blind，尤其是治疗性的，比如说针灸，可以用 shame needle，但是还是要扎的，无法完全让患者不知情。
中药也是一样，虽然可以装胶囊，肠溶，但是长期患者还是会得知一些信息。
但是这些是前进道路中的困难不是不可逾越的。关键是要有科学的态度去对待这些困难。
坐在地上撒泼，说人家迫害你是没有用的，真金不怕火炼，要同过验证才能广大发扬。
去上班，回来接着写，样本和分组。
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提示：此次送花为此次送花为【有效送花赞扬，涨乐善、声望】。
这个笑话就编的更好了～
1,患者的选择 ｓａｍｐｌｅ
又看到好玩的胡言乱语，
动物实验能代替人体实验？如果那样，谁还花钱做临床实验了。
这里有一个样本同整个人群间的关系问题。
人群 ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，不是全人类，不是全中国，而是要研究的这个病的人群。
样本ｓａｍｐｌｅ要是上面的人群的代表，要有全面性，要有专属性。
举个例子，您研究ＥＤ，人群就应当是能有实现这个功能的人群，首先儿童要排除，其次高龄老人要排除，女性也可以排除（当然如果您是研究伟哥对女性阴蒂clitoris的作用，就要反向选择，阴蒂，阴茎一样的东西）。
其次要针对某些疾病进行排查，比如说中风，脊髓损伤，脑外伤，这些可能直接影响中枢神经系统的疾患。
比如说骨盆骨折，腹部外伤这些可能影响局部功能的疾患。
什么样的患者一定要包括进来，器质性ＥＤ，什么患者要说明是否包括进来，糖尿病，冠心病，功能性ＥＤ的。
所以这里大家看到了，没有丰富的临床知识，根本无法设计一个良好的临床实验。同抓一把耗子就开搞的动物实验比较，临床实验说法太多了。
很可能您的实验就已经输在了起跑线上，都不用看多少样本，多少数值，设计就出了问题。
因此：ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ 和 ｅｘｃｌｉｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ 是非常重要的前提。
看一个实验设计
between 18 and 50 years, (2) were premenopausal,
(3) had a diagnosis of major
depressive disorder in remission, (4)
were taking an antidepressant with a selective or nonselective SRI mechanism
for at least 8 weeks (at a stable
dose for at least 4 weeks), and (5) were
experiencing persistent sexual dysfunction
for at least 4 weeks. Other eligibility
criteria were good health, some
form of regular sexual activity (ie, masturbation,
oral sex, intercourse) at least
twice monthly before the antidepressant
treatment, willingness to continue
efforts at sexual activity at least
once weekly for the duration of the
study, and satisfactory sexual function
before onset of depression or antidepressant
treatment. In addition, any
prior sexual dysfunction must have
been limited to previous episodes of depression
or antidepressant treatment
and must have remitted on clinical improvement
and discontinuation of
medication.
非常明确什么样的患者可以进入，什么样的患者不能进入。
为啥，这等费劲？就是要打真正的狮子，而不是其他的。
动物实验是无法做到这些。
而且只有这样，在以后的临床应用中才能有的放矢，而不是出现，高效的打小猫咪－－－假阳性，和无法打霸王龙的－－－假阴性。这样才能完整的评价一个药物，治疗，手术等。
回到那个令人发笑的臆语，
正式因为动物没有心理暗示，所以才没有意义。人类有明显的安慰剂效应，给的药物不进行控制，就容易出现，高效的打小猫咪－－－假阳性。
对于ＥＤ这种５０％以上的心理性障碍的疾患，假阳性的影响就更大。
用动物实验证明药物对人类ＥＤ有效，只能说对ＥＤ没有任何认识的狂想。
任何药物都要经过人体实验才能得到认证，推广。
２，样本获得和样本的分组，ｓａｍｐｌｉｎｇ，在知道了目标的人群之后，就是如何得到样本的问题。从技术，伦理和经济角度上讲，不可能把所有的符合条件的年轻ＥＤ患者都变成样本。
那么符合条件的人如何进入，选择谁不选者谁就是一个技术问题了。
最好的办法是 ＳＲＳ Simple random sample 简单随机取样，就是把比如说１００万个ＥＤ患者的都变好，输入计算机，让计算机摇奖，中的进入。这个是最理想的，但是也最困难。
临床用的比较多的是 ｃｏｎｖｉｅｎｃｅ ｓａｍｐｌｅ，就是方便样本，也就是说在您力所能及的范围之内。节省人力，物力，武力。但是相对来讲比较无力，因为容易出现ｂｉａｓ。
方便样本最典型的例子是用到医院看病人群，经过检查符合标准的就进入，也可以回国以前的样本。
但是一定要得到患者的同意，涉及伦理问题，耗子不用同意。
先写到这里，回来接着写。
常言道：八十八，还结瓜。
这个传说于史无证，显然是今人根据伊科曼的故事编造的，而且编得非常拙劣，误以为吃精粮就会得脚气病。其实富翁即使吃精粮也不太可能得脚气病，因为硫胺素广泛存在于食物中，富翁可以从肉类、蔬菜、水果中获得补充。患脚气病的一般是食物匮乏、除了白米没什么可吃的穷人。
孙思藐并不知道脚气病的真正病因，在其著作中认为它是地上冒出的“风毒之气”从脚进入身体，遍及四肢腹背头项所致。他也没有吃米糠麦麸可治疗脚气病的记载。他提到“榖白皮”可治脚气，被某些先入为主的今人误读成了“穀（谷的繁体字）白皮”，以为指的是谷皮，其实是可用来造纸的楮树皮，而且这是他提供的几十种治疗脚气病的稀奇古怪的药方之一，可知他并不知道治疗脚气病的特效药，否则无需列出这么多的药方。李时珍在《本草纲目》中列举的治疗脚气病的几十种药方，也没有哪一个是吃米糠麦麸的。
当然，这些药（例如豆类）有的碰巧含有硫胺素，因此对治疗脚气病会有一定的疗效。但是没有科学方法的指导，不做严密的实验、调查，碰巧有效的经验也会被淹没在更多的无效而荒唐的偏方——例如“乌特牛尿热饮”——之中。
在我小学时候就听老师说过：吃精米会得脚气病，说上海的富人都容易得，当时很相信。但现在几乎所有中国南方的城里人都在吃精米，包括我，也没见谁得脚气病。
孙思邈在《千金翼方》记载：“治脚气病常作：米皮糠五升，以水一斗，煮取七升，去滓，煮米粥常食之，即不发。”
“治脚气常作：穀白皮粥，防之法即不发方。穀白皮五升（切勿取斑者，有毒），右一味，以水一斗，煮取七升，去滓，煮米粥常食之。”
您是不是动心眼了。
对设计者的医学知识，药学知识和数理统计知识都有很高的要求，还需要伦理学知识。精通此道者无论是绝对数量或者相对比例都很少。
有些治疗的病症不能简单采用试验药物、阳性对照药和安慰剂的对照方法。比如试验一种新型降糖药，就不允许出现安慰剂组——血糖降不下来是危及生命的，医学伦理不允许试验对象服用无用的药物。有效与否，需要数理统计分析判别。
还有一种，功能主治中医兼顾。比方“用于上呼吸道感染，证见XXXX”的前一半是西医病症，后面是中医的证候。这样可以匡定范围，比如前面从西医角度讲此药用来治感冒，后面就要从中医角度匡定是风寒感冒还是风热感冒——当然具体情况比这复杂得多。限定之后临床试验对象筛选的标准也就很好确定了，并不是那么缥缈无凭的
如果虽远大夫指得是在外国申请新药，我承认，中医的标准确实不被承认。但中国境内，中药新药的临床试验方案设计有标准可循，中医标准完全承认。中药的问题很多，偏偏“中医的标准不被接受”不是其中之一。
1，您说的降血糖不能用安慰剂是对实验设计的错误理解，可以是两组都给降糖药物，比如说优降糖，然后在这个基础之上，一组给药物，一组给对照。
如果这个实验得出优降糖+药物强于优降糖+安慰剂，也可以得出药物有效。
仅仅当唯一治疗手段可以选择的时候才出现您说的伦理问题，比如说对于脊髓损伤的手术治疗，不用现在标准的，用新的方式，就没有可能再用现在标准的方式。 就有一定风险。
但是也不成问题，如果有强有力的动物实验支持，经过伦理委员会审批，还是可以做的。
不然新的手术方式怎么出来的。比如说Bypass，stent。
2，中医的理论可以写到前言，但是在真正的诊断，疗效评估是用不上的。
因为中医的证对应很多的病，无法排除类似疾病，精确的确认。
疗效就是再诊断的过程。
中医不是标准不被接受，而是没有标准。
中医自己都相互不同意。
不能说，你对艾滋病进行辩证，然后得出有效，其他的说辩证都错了，还有什么效？
你就说风寒，风热，如何判定，舌苔还是脉象，那个得到了学术界的认可？
指标是什么，如何测量，用VAS？还是用温度计？
如果你能拿出一个按照中医标准评估的有价值的临床实验，比空想要好的多。
统计是要用数字说话的。
中药新药的临床研究有《中药新药临床研究指导原则》，辩证诊断有《中医病症诊断疗效标准》，所以说按中医标准评估的临床试验是存在的——风寒风热都有列明的判别标准，中医学术界也是认可的。
指标的测量，只能说中医诊断指标随意性大，现在尝试引入量化手段。
中药的临床研究，病例选择一要符合标明的西医病症，二要符合列出的中医证候的辩证标准，三要符合其它相关规定。而不是您说的先对艾滋病进行辩证，只有一种辩证是对的，其它是错的。中药的功能主治，写法是：用于治疗艾滋病，证见XXXX。是指患者中即确诊艾滋，又具有中医所列证候的群体。
临床研究是极其复杂的，化药的临床研究方案设计与组织实施都还在不断探讨改进，中药的自然更大有不如人意之处。一切不足有待研究改进，而不是片面用临床试验的缺陷否定疗效。
【原创】医学实验的特点4， 不然有可能被漏看
大夫，前段时间看到河里转了篇文章说喝酒脸红的人，容易得肝癌，请问是否有理论依据？
依稀记得他的逻辑如下：解酒的过程是：乙醇-〉乙醛 -〉乙酸，乙醛令人脸红，有一半黄种人的缺乏某个基因，导致乙醛转换成乙酸的过程缓慢，而乙醛是致癌物质，所以酒脸红的人，容易得肝癌。
请问这个说法有统计数字支持吗？
您看看这些自己就知道了。
肝癌分布
东亚是比较高，但是非洲也非常高。不会是黑人也算到了黄种人里面。
相反印度反而非常低。
比较这个乙肝感染率，就比较清楚了
丙肝感染率，也说明问题
很多的文献都提出，HCC 肝癌主要同HBV，HCV乙肝，丙肝感染有关。
这个PPT比较适合科普用，可以自己看看。
这个网站介绍的比较清楚，外链出处
肝癌同酗酒的关系是晚10年，主要是非乙肝，丙肝流行地区的重要危险因素。
以上这些都不支持那个，乙醇-乙醛 导致肝癌的说法，尤其是10年的延迟更说明，同乙醇乙醛没有关系。
至于说那个全文转载就不评论了，没有任何价值，现在随便转载没有人管了。
您可以参考，Harald zur Hausen发现HPV同宫颈癌的关系就得到了2008年诺贝尔奖。
发现乙醇-乙醛同肝癌的关系，尤其是非乙肝高发区的重要致病因素（欧美国家），为什么没有任何人题名他的诺贝尔奖？
很多东西，仔细推敲就漏洞百出了。
同二十年，我上中医学院的是时候没有任何鸟发展，还是靠西医诊断，中医辩证，自己都不知道辩出什么东西来。
消渴由禀赋不足，阴虚燥热所致。口渴引饮为上消；善食易饥为中消；饮一溲一为下消，统称消渴。包括糖尿病、尿崩症。
45. 1诊断依据
45．1．1口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦。
45．1．2初起可“三多”症状不著。病久常并发眩晕，肺痨，胸痹，中风，雀目，疮疖等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。
45．1．3查空腹、餐后2小时尿糖和血糖，尿比重，葡萄糖耐量试验。必要时查尿酮体，血尿素氮、肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。
45．2证候分类
45．2．1燥热伤肺：烦渴多饮，口干咽燥，多食易饥，小便量多，大便干结。舌质红，苔薄黄，脉数。
45．2．2胃燥津伤：消谷善饥，大便秘结，口干欲饮，形体消瘦。舌红苔黄，脉滑有力。
45. 2. 3肾阴亏虚：尿频量多，混如脂膏，头晕目眩，耳鸣，视物模糊，口干唇燥，失眠心烦。舌红无苔，脉细弦数。
45. 2. 4阴阳两虚：尿频，饮一溲一，色混如膏。面色黧黑，耳轮枯焦，腰膝酸软，消瘦显著，阳痿或月经不调，畏寒面浮。舌淡，苔白，脉沉细无力。
45. 2. 5阴虚阳浮：尿频量多，烦渴面红，头痛恶心，口有异味，形瘦骨立，唇红口干，呼吸深快。或神昏迷蒙，四肢厥冷。舌质红绛，苔灰或焦黑，脉微数疾。
45．3疗效评定
45．3．1治愈：症状消失，实验室检查多次正常。
45．3. 2好转：主要症状及有关实验室检查有改善。
45．3．3未愈：症状及实验室检查无变化。
你能认为这个是
疗效判定还是一个核心，空腹血糖，fasting glucose，有中医任何关系？是舌苔脉象，还是消渴不渴，不饿？
中医没有定量的诊断，判定标准，当然就无法证明自己的诊断正确，疗效可靠。
当然要靠西医的明确标准。
简单的例子，糖尿病，如果患者自我感觉良好，舌苔脉象好转，空腹血糖高，以那个为准？
当然是空腹血糖，客观指标。
去看看有任何一个有价值的科研完全用中医的诊断，辩证，判定标准的吗？
根本就不会被发表。