主题：Andrew Solomon：落在远方的果实 -- 万年看客

大脑的主要结构包括灰质、白质与脑室。灰质由细胞体构成，白质由连接细胞体并且创造了突触的轴突构成，脑室则是一个充满液体的空间，脑脊髓液在其中循环流动。假如你丧失了脑组织，脑室就会变大。精神分裂症的最主要特征之一就是侧脑室增大。自闭症的特征是突触连接过剩，精神分裂症的特征则是突触连接不足。精神分裂症患者大脑当中树突棘与中间神经元的数量也比较少，前者是突触的组成结构，后者是一类调节精神活动的脑细胞。精神分裂症的阳性症状似乎与颞叶异常有关，而颞叶是处理听觉与情绪的主要部位。精神分裂症的阴性症状似乎与额叶以及额前叶异常有关，这两个部位是认知能力与注意力的基础。

精神分裂症的基因易感性往往以陡然而至的创伤作为先决条件，此类创伤包括子宫环境的突然变化。产科与分娩并发症对于胎儿大脑发育很有害，而精神分裂症患者往往有这样的病史。母亲如果在怀孕期间感染风疹或者流感，也会增加胎儿的发病风险。之所以冬天出生的精神分裂症患者占患者总数量比率较高，恐怕在一定程度上是因为孕期中间三个月正好处于容易感染病毒的季节。孕期承受紧张压力也与精神分裂症有相关性：比方说假如孕妇经历过军事入侵，或者配偶在孕期死亡，孩子的发病率就会更高。荷兰在二战期间遭受了饥荒，二十年后荷兰的精神分裂症发病数量出现了剧烈提升。科学家认为孕期紧张会导致孕妇体内产生扰乱胎儿神经发育的激素。紧张情绪可能会激活孕妇的多巴胺分泌系统，并且扰乱胎儿的多巴胺分泌系统。

产后的事件，例如童年早期的头部创伤，也会提升精神分裂症的发病风险。此外成年之后的压力也会起到一定作用：例如从贫困落后地区迁入城市的移民——他们整天面对着铺天盖地的陌生事物——发病风险就格外高。与精神错乱症状恶化联系最紧密的产后环境因素就是滥用消遣性药物，例如酒精、冰毒、致幻剂、可卡因以及大麻。在青春期滥用药物的效果尤其显著。二战结束后的日本曾经向工人们分发冰毒，意在提高生产力。这种做法诱发了大范围的精神错乱。尽管许多人在戒毒之后都恢复了，但是也有些人会经受暂时性的复发，还有些人遭受了漫长乃至永久性的心智损害。二十世纪八十年代的一项研究表明，在五万名瑞典士兵当中，此前吸食大麻次数超过五十次的士兵患上精神分裂症的可能性要比其他人高五倍。“吸毒与精神错乱之间的关系大概就像抽烟与肺癌之间的关系一样，”耶鲁大学精神病学家塞西尔.D.索扎这样认为。“前者并不是后者的必然原因，而是促成因素。但是也有研究认为假如能在全球根除大麻，精神分裂症的发病率至少会降低10%。”

就精神分裂症而言，某些基因与环境因素的结合会导致神经递质多巴胺，谷氨酸盐，去甲肾上腺素，血清素以及y-氨基丁酸的失调，导致一条多巴胺通路活动过度，并且引发精神错乱与其他阳性症状。人为释放过量多巴胺甚至可以使得健康人遭受精神分裂症的症状，压制多巴胺则会缓解此类症状。另一条多巴胺通路的活动不足则会导致认知受损与其他阴性症状。抗精神错乱药物会阻断大脑某些部分处理高浓度神经递质的能力，并且在另外某些部分模拟浓度受到控制的上述物质。一切成功的抗精神错乱药物都会降低多巴胺水平，但是仅仅依靠降低多巴胺并不足以可靠地缓和精神分裂症的一切症状。最新的研究焦点是能够影响特定谷氨酸盐受体以及其他递质受体的药物。哥伦比亚大学的阿妮莎.阿比-达戈罕姆目前正在理清精神分裂症患者的哪些多巴胺受体遭到了过度刺激，哪些受体受刺激不足，从而为药物研发摸索出更明确的目标。

非化学性质的干预也能起到重要的辅助作用。谈话疗法可以用来控制对药物不起反应的症状。尽管教导人们重新引导当前思想与行为的认知表现疗法（CBT）有着最为过硬的业绩记录，但是许多谈话疗法也各自都有着强力的倡导者。曾经奋力对抗精神分裂症的法学教授伊莲.萨克斯就曾经以感人至深的笔触描写了精神分析疗法如何拯救自己的经历。对待大脑的方式能够改变大脑。假如你能让精神分裂症患者在一定时间内处于理性状态，肯定能起到切实的积极效果。因为中风而失去语言能力的人可以通过言语疗法重新学会说话，同理，遭受精神错乱的人也可以通过训练在一定程度上摆脱自己的疾患。

精神分裂症与大脑灰质的渐进式丧失有着密切关系，因此假如能尽早确诊病人并且通过治疗使其维持良好状态，就能限制疾病的严重程度，使得病人不至于遭到不可挽回的伤害。“在二十世纪的大多数时间里，精神分裂症领域一直充斥着治疗虚无主义，现在这种想法已经站不住脚了。”哥伦比亚大学精神病学系主任兼纽约州精神病研究所所长杰弗里.利伯曼说道。“在整个人类历史上，精神疾病患者还没经历过今天这样的好时候，只要你知道到哪里才能找到真正优质的治疗并且及早下手。”国际早期精神错乱联盟认为，就像自闭症一样，尽早确诊并采取干预措施也是治疗精神分裂症的关键。针对自闭症的早期行为干预能够减弱症状表现，行为训练似乎能影响大脑发育。早期干预对于精神分裂症来说似乎也能起到同样的效果，尽管这里的“早期”二字或许意味着十八岁而不是一岁半。耶鲁大学精神病教授托马斯.麦克拉申认为，在某人第一次遭受精神错乱发作的时候就加以诊断与药物治疗或许能截断大脑退行的过程，而大脑退行正是晚期精神分裂症的特征之一。

鉴于疗法的缺乏，人们现在越发关注进一步提前干预时机的可能性——换句话说就是在病前阶段进行预防。精神分裂症病人处于利伯曼所谓的“墙头鸡蛋处境”当中。“我们目前的工具更容易预防精神分裂症的发作，而不是在发病之后使病人复原。”康奈尔大学精神病学系主任杰克.巴查斯指出，某人维持神志清醒的时间越长，就越能构筑坚实的精神历史，到了发病的时候也就越有依靠——因此即便仅仅延后精神分裂症的发病时间也很有价值。专家们整理了一套表明病前阶段的症状列表：多疑，反常古怪的想法，行为模式的极端转变，行为能力下降，无法上学或者上班。问题在于许多此类症状只是青春期的一般现象。多项跟踪研究显示，在所有被确定为处于病前阶段的受试者当中只有三分之一的确患上了精神分裂症，尽管许多其他人也经受了严重的心智紊乱。麦克拉申自2003年起开始为显然处于病前阶段的人们开具抗精神错乱药物奥氮平，并且在一定程度上降低了这些人进一步患上精神分裂症的几率。不过奥氮平也使得许多或许并不会进一步患上精神分裂症的人们变得肥胖迟缓，两眼无神。按照他的说法，“正面效果不值一提，而负面效果则十分明显。”很难说应当怎样应对像这样的算术结果。强力药物或许可以阻挡精神错乱的发作，但是这些药物的副作用实在太多，而服药者很可能并没有发病倾向，只是一时脾气不好而已，可是我们却无法分辨两者之间的区别。

英格兰与澳大利亚的研究表明，认知行为疗法以及其他非生物疗法的确可以减弱或者推迟精神分裂症症状的发作。抗氧化剂以及例如欧米伽-3脂肪酸这样的神经保护剂可以推迟精神错乱的发作且没有任何副作用。“具体的干预方法似乎无关紧要，”麦克拉申写道，“精神认知行为干预就像药物治疗一样有效。如果你能维持病人与其他人的互动与关联，并且不断挑战他们的症状经历，那么你就能推迟病人的病症逐渐增强成为急性精神错乱的时间。因为你很可能协助预防了大脑内部习得连接的损失。”精神分裂症高危人群的家人们应当学会观察发病征兆，医生应当经常与患者见面，因为往往在不到几天的时间里患者的病情就会升级成为精神错乱。尽管在精神错乱开始发作之前都不适宜服用抗精神错乱药物，但是依然有必要采取激进手段来应对患者的焦虑与抑郁症状。

2012年春天，医学界最终放弃了一场声势浩大的运动。这场运动的主旨是在《第五版精神疾病统计诊断手册》（DSM-5）当中——这部诊断与统计手册可谓是精神病学的圣经——将精神分裂症病前期阶段单独列为一种疾病，例如“精神错乱高风险综合症”或者“弱化精神错乱综合症”。假如这一诊断标准得到接受，采用激进手段治疗病人的医生就能得到法律保护与补偿——但是由于每一位个人遭受精神错乱的风险程度难以量化，最新版DSM的编订人员最终认定这种做法极易导致不必要、侮辱人且有危害的治疗手段。患病风险较高的人确实理应接受良性干预与密切监测，但是耻辱问题并不能因此遭到忽视，因为这个问题不仅涉及当事人的自我认知，还会影响医保的发放。麦克拉申写道：“对于我来说，底线就是精神错乱高风险综合症是一种货真价实的精神失调；这些症状是真实的，如果遭到忽视将会非常危险。”但是约翰.克里斯托则指出，“对于任何精神疾病的治疗流程来说，你开始的时间越早，就越不清楚自己要应付什么东西。早期干预固然更有利，可是也更困难——有时难度如此之大，以至于根本不值得。DSM的编订内容其实是个时尚问题，就像裙子的最佳长度一样并没有一定之规。但是我们的医疗系统遵循二分法。因此好的临床医师会在自己的病人看似有病的情况下谎报症状，使得病人能够获得医保与治疗，而不好的医师则会将这张检查清单当成惩罚病人的基础。”

就算尽早确定了病情，终生维持治疗也依旧很不容易。利伯曼谈到过他在职业生涯早期治疗过的一个病人：“当时他二十一岁，出身于常青藤盟校，成绩名列前茅，广受欢迎，还是运动员。看起来他注定是要干大事的人。他有精神错乱的症状，我诊断他患有精神分裂症，并且给他开具了药物。他几乎完全恢复了。然后他想要回去上学，而且他不喜欢吃药，于是他就停药了。他再一次犯了病，又回来找我们，我们再次治疗了他，他又好转了，又回到了学校，病情又恶化了。我们又治疗了他，他又取得了一定进步，然后再一次恶化了。每重复一次这个过程，他的表现都不如上一次。他一直没能彻底康复。”