主题：大家对【原研药】怎么看 -- 斯特拉斯堡

上海市政协委员郑军华：药品集采面临三大挑战，应做好“管”“放”结合

其中第一点是我主贴提到的仿制药的效力问题。第四点是其他网友提到的缺药问题。

除上海外，北京政协委员也有类似提案。

一万种药，5万个仿制药，全部成本5万亿。

这个成本谁来出？

我熟悉的乙肝治疗仿制药，在国内过审的时候是独立过双盲或者单盲测试的，原因当然是过去的共识是中国人对于乙肝病毒的反应与西方人有很大差异。但全部过双盲，时间成本和资金成本，无法承担。

美国的FDA对于绝大部分仿制药，也不需要过双盲，仿制药的申请被称作“简化申请”，一般不需要单独提供临床前和临床上的数据。

几个政协委员代表的广大临床医生反应集采药效力不够，不稳定（血压不降、麻醉不睡、泻药不泻？政协委员关注集采药疗效，国家医保局：欢迎医务人员当好吹哨人）。当然，有人说他们是被外国医药公司收买了。

我看解决原研药，仿制药之争；进口药，国产药之争；集采药，自费药之争的根本矛盾还是在临床效力的检测上。

另外联想到医药行业的现实：大型跨国医药公司在多数情况下，并不是新药研发者。往往是初创小公司去搞新药开发这种高风险工作，等拿到药物以后，通过向大医药公司出售专利实现价值。而之后需要复杂渠道的各期临床试验，向政府申请上市等工作才是由大公司完成的。

我有个建议：我们国家投资成立一个国有的医药公司，专门进行药物效果检测类的临床实验。所有在中国上市的药物，不管新旧，仿制还是原研，起码三期临床都必须由这个公司做，给出评价。中国医保只信任这个企业。这样有很多好处：

1. 解决前面提到的问题。国有资本，国家政审，保证不是外国代理人，也不是医保的代理人。他们不是利益相关方，同时辅以严格的反腐机制，可以保证结果的可靠。

2. 我国大量生物专业大学生乃至研究生就业困难，这个庞大的企业可以解决就业问题。本来进行大规模临床实验，主体人员不需要多么高超的水平，主要是诚信可靠。

3. 如果运营良好，形成一定示范效应，我国的庞大市场和作为实验对象的庞大人口基数，对那些研究出新药的小公司很有吸引力。有信心的可以自担风险，和医保签订类似对赌协议的方案拉医保的投资进行实验，绕过现在大型跨国药物企业。这个国企将成为后者的替代品，吃掉药物研发中最肥美的一块。

• 你不能自己画靶子打
• 把有选择权的部分做好就是进步

比如你说的慢病药，还有重症的较贵的部分报销药物，多数情况医生都是尊重患者意见的。门诊有时候也有好说话的医生会听取病人意见。当然，门诊的中成药是必须开的，你怎么说不要都没用。

这个精细化管理，我觉得还是需要一个第三方来做双盲（我有一个大胆的设想）。医保和医院有着不同的利益相关，很难说现有的情况下数据能够特别可靠。本来医疗数据噪音就大，带点情绪的系统性偏差可能远大于不同药物的实际差异了。当然，如果信息化做到位，医院无死角录音录像可以。但是各种隐私限制下，可能性不大，而且成本不低。

就是说，一个化学物质如果在人体内的吸收、分布、代谢等等情况都是一样的，那它的作用也该是一样的。

这句话来自于里根政府的一个法案—— 《药物价格竞争和专利期恢复法案》。在这之前仿制药上市也是要做随机双盲对照试验的。

可以猜到，这个法案是一个各方利益妥协的结果。但它这个假设在实践中经受住了考验。可以翻翻美国的药物发展史，自1984年以后，仿制药的疗效是逐步得了肯定的。

我们是从2012年开始搞仿药一致性评价的，直接把美国经验拿过来了。现在问题出来了，在今年上海两会已经有代表提出了仿制药的药效问题。

但我觉得这个问题是药效一致性评价中的管理问题和仿制药生产中的质控问题，而不是「生物等效性协定临床有效」这个假设有问题。

你有几个误区：

第一个，仿制药仿的就是已经过了专利保护期的药，所以根本没有什么知识产权保护问题；

第二个，仿制药并非全部不进行临床试验，新3类仿制药（即境外已上市境内未上市的药品）、生物仿制药、特殊剂型的仿制药，如吸入气雾剂、脂质体等都需要临床试验的。

第三个，之所以仿制药中的化学药品一般不需要进行临床试验，是因为这些药或者境内已批准上市、或者国内已有仿制药，这些药的成分、工艺都在药监局备案了。仿制药与原研药分子式相同、成分相同，而且通过了生物等效性试验，已经可以证明其在体内吸收、代谢和排泄等方面与原研药相似。因为化学品的分子式相同、成分相同，理论上是药效相似的。而生物等效性试验，则证明其在生物体内吸收、代谢和排泄等方面也与原研药相似。不再要求临床试验，一方面是节省时间、经费，另一方面也是利于降低药价。仿制药一般不再进行临床试验，这也是国际上的通行做法。

第四个，临床试验跟双盲是画不上等号的。双盲临床试验，一般只是在II期或III期试验中会使用。包括双盲试验的结果，其实也不是绝对的。因为药品的疗效对病人来讲，也是有差异的，跟病人的个体因素也有很大的关系，所以在疫苗使用上有个词叫偶合反应。更何况在疗效之外还有副作用，需要进行不良反应监测。

第五个，仿制药之所以不如原研药，关键点在于生产工艺跟使用辅料包装上的差别。最重要的一点，就是原料化学成分相同，不等于疗效相同。因为药物发挥作用，不单纯是含有有效成分就行，还跟药物里的有效成分在血液中的浓度随时间变化有关系。比如原研药通过加工工艺跟辅料作用，有效成分在人体中保持有效浓度为6小时，而仿制药只能保证1小时，效果自然不同了。而加工工艺这才是原研药里最核心的东西，仿制药是很难做到的。

第六个，药监局并非你认为的独立验药机构，也不存在你认为的鉴定成本极为高昂的问题。因为药监局的验药只检验成分是否符合，疗效是由企业自己试验后提交的。只要药企提交了符合药品注册流程要求的全部资料，疗效就是确认的。因为参与临床试验的几方都是互相独立的，而且各自利益不一致，很难作假。

第七个，你认为

这是想当然了。举个例子，波音的飞机全世界都有，发动机的结构材料都在那放着，买到飞机的国家都可以随便拆卸，但有几个国家能仿造出来？因为不只是材料问题，更主要的是加工工艺。

药也是一样的道理，分子式在药品说明书上都列着，但加工工艺不是随便一个药企能做到的。尤其是与工艺相对应的生产设备、制造能力、检验能力，这些都影响药品的仿制。

剩下的就是宣传问题，把事情的真相告诉公众，没有足够的钱做双盲验药，大家听天由命就是。。。。

可以仿制的药，应该是专利期已经过了。我猜制造工艺这种，应该属于商业机密，不会申请专利。

正是因为制造工艺不同，导致了药效大有不同，我才建议做双盲验药的，这至少可以淘汰工艺落后的厂家。

当然，如果要需要考虑成本问题，那就另说了。

为何美国的仿制药疗效能够得到肯定，中国的就不行呢？

原研药效果大于仿制药，一分钱一分货，这是公认的常识。

仿制药的出现，解决的是病人用药有无的问题。对某些急需用药的病人来讲，之所以用仿制药代替，一方面是原研药价格昂贵，长期大量用药根本用不起；另一方面是很多原研药是国外研发的，国内的引进需要时间，或者因某些原因暂时无法引进，病人根本无法购买。在这种情况下如果有可替代的仿制药，哪怕效果比原研药差一点，也比等死要强。因为即使药效再差，吃仿制药也比无药可吃更好。

至于双盲或者口碑评价，不过就是解决了对仿制药效果评价更准确或者说更定量而已，既解决不了药品工艺改进问题，提高仿制药药效，更解决不了仿制药的目标是解决原研药价高、购买困难这个问题。真要是如你说的仿制药必须进行双盲临床试验，请问是想解决什么问题？

淘汰工艺落后的厂家？显然不可能。不提全世界的病人吃药了，仅针对国内14亿人，同一种病各自能够付出的治疗成本是各不相同的，所谓一分钱一分货，就如住宿，高收入者可以去五星级酒店、中等收入者去三星级、低收入者可以住青年旅社，都是各取所需一样，高收入群体可以有条件吃到原研药、中等收入可以吃到价格低一些的效果稍差的仿制药，低收入者可以吃到价格更低效果还差一点的仿制药。而如果如你所说双盲就能淘汰工艺落后的厂家，那仿制药的成本必然要大幅上升的，最终还是转嫁给病人，最终导致的是低收入者无药可吃。

更何况双盲并不能解决工艺提高问题。前面说了，双盲不过就是把生物等效性试验对仿制药的药效评价更精细化而已。淘汰工艺落后的厂家显然是做不到的。而且在全世界其他国家仿制药都实行生物等效性试验的情况下，中国药企单方面实行双盲试验，不过是自缚手脚，不但原研药上落后欧美发达药企，仿制药上还要失去跟其他国家药企的竞争力，显然是得不偿失的。

仿制药的研发生产销售不是一个简单的商品买卖过程，更是一个民生问题、社会问题，解决的就是全社会的病人在现有经济条件下如何更大程度满足绝大多数人治病需求的问题。未来全体国民收入水平提高到不需要考虑药品价格了，其实仿制药在国内都不会有市场了，因为随便一个人吃原研药都能吃得起，何必再去买药效差一些的仿制药？现阶段，守住生物等效性80%-12%这就是底线，至少确保了仿制药跟原研药的药效没有过多的差异，在此基础上就是不断提高标准缩小这种差异，包括现在进行的一致性评价，在仿制药外包装上设置一致性评价标识，都是这种努力的过程。强求仿制药与原研药完全一致，相比出现仿制药的初衷，显然是舍本逐末了。

哪有这么多药效不同，就是制剂过程的质量控制，大厂控制严格，来料检查严格，其他的基本一样。国内大厂的仿制药基本达到国际水平。

以缬沙坦为例，常见的降血压药，浙江有家企业供应着欧洲很多药厂。有一年它调整工艺，导致某致癌副产物超标十亿分之几，极微量的一个值，它主动发起回收，结果一众欧美药厂不得不跟着发起公告，回收它们各自品牌的缬沙坦。当然，这不妨碍平时这些欧美品牌耀武扬威。

国人有个坏毛病，包括我本人，不把规定放在眼里，任意增大服用剂量。我曾经用4倍剂量卡司平（吡格列酮）治疗我母亲的早期糖尿病，当然开始的时候是我母亲误服了4倍剂量，我发现效果好得很。

仿制药厂知道这些现象，每片的有效含量故意采样下标，比如100mg±10mg，这些药厂肯定是92，93mg，一来成本更低，二来故意多服副作用小。

药监局比国有资本更国有，已经证明了以下假设不成立

但问题就在于，我们只知道仿制药不如原研药，但不同仿制药的药效区别有多大，作为病人，还是很希望能够了解同类仿制药的区别，避免两分钱买一分货的情况，如果少了双盲数据，只怕很难。

但如果为了得到这个数据，付出的成本会导致仿制药的价格会接近原研药，那确实是得不偿失。

除了最近新闻说的，我老爸就声称，他的心脏病的药，原研就是好过仿制的，试了一段时间的仿制药，还是要换回原研的。。。。

不知道是不是个例。。。。

确实，药监局本来是一个最好的角色，居于倾向于多花钱的医院（卫健委）和少花钱的医保（社会保障部？）之间。可是历史上这个部门确实出了很大问题，很多遗毒今天都没有清理干净。