主题：适度批评开胸验肺的医院合乎情理——从一个医生的角度来说 -- 良金百辟

先说一下，我不是胸外科或者呼吸科的医生，可能有些话讲得不到位，敬请大家批评指正。

事情的经过大家都知道。对那个被迫开胸验肺，讨还公道的民工的不幸遭遇深表同情。新的进展是“河南省卫生厅除了对“开胸验肺”事件中相关责任单位和责任人严肃处理外，还对郑大一附院给予通报批评并立案调查”。河友多有不解，详见“【文摘】以后你想开胸验肺也找不到敢于做手术的医院了——东方红卫士”这个，就有些错怪于人。郑大一院的作法确实有些值得商榷的地方。

第一，从现有的资料看，收治张海超的科室——估计是胸外科——没有诊断尘肺的资质。首先，不仅是国内，在世界范围内，尘肺(Pnemoconioses)都属于职业病。美国CDC-NIOSH（Centers for Disease Control- National Institute for Occupational Safety and Health）对尘肺的介绍是“The pneumoconioses are a group of interstitial lung diseases caused by the inhalation of certain dusts and the lung tissue’s reaction to the dust. The principal cause of the pneumoconioses is work-place exposure; environmental exposures have rarely given rise to these diseases”

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同样，在WHO（World Health Organization）的网站http://www.who.int/en/上，尘肺也归于职业病。

而职业病，是需要有相关资质的医生才能够进行诊断和治疗。

[COLOR=blue]第七条 下述机构有职业病诊断权：

1.国家、省（自治区、直辖市）和市（地、州、盟）级职业病防治机构或由上述级别的卫生行政部门指定的医疗卫生单位，负责本地区的职业病诊断：

2.国务院各工业交通部门（总公司），省（自治区、直辖市）各工业交通厅（局）、公司和各大型厂矿企业所属的职业病防治机构，经所在地区卫生行政部门批准，分别负责本部门在该地区的直属企业和本企业的职业病诊断。[/COLOR][/COLOR]

其实不光是职业病，基本上能够被归入具体哪个学科的疾病，都应该只有该学科的医生（或在该学科的医生的指导下）才有权进行诊断和治疗。就好像本人，是肿瘤科医生，要是未经会诊，擅自给哪个病人下一个高血压病的诊断，就属于对患者不负责任。因为现代医学飞速进展，分科越来越细致，每个学科也越来越精深。没有人可以做到对所有疾病都了如指掌。呼吸科的教授对贫血的了解未必强过血液科的初级医生。你随手下个诊断，错了怎么办？你确信你的知识没有落伍？

可能有人会说，这么多年的医生，连高血压病都定不了？没错。请大家看一下这张图，就能有一个初步的印象：比较麻烦。下“高血压病”这4个字简单，140/90也简单，但是精确吗？原发性还是继发性的？分期分级在几期？危险因素有哪些？预后怎么样，合并症/并发症可能？在治疗之前，有一系列的问题需要评估。这需要专门的循环内科医生来做。其他科的医生，可能会做，但不地道。如果全在肿瘤科做完，那要循环内科这个学科干什么？术业有专攻。

有人可能会说 也许这个医院这个医生，对某种疾病非常了解，属于国内顶尖水平，某个患者的情况又很典型，为什么不能做诊断？从整体的角度来说，如果没有取得相应资格，那也不行。因为你的水平没有认证，就意味着没有获得公认。人的认识水平有限，你诊断错了怎么办？你以为是典型的A病，其实恰恰是不典型的B病，怎么办？人命关天。只能有国家确认的有资格的人来做。这样这样，才能在整体上从最大限度减少误诊误治的可能。

还有人提出病理诊断的问题。其实道理一样。病理科也有相应的范围，不可能所有的病全部通吃。

一句话，医生，不应当做出超过范围的诊断。从保护患者和保护自己的角度来说，都是如此。

第二个值得商榷之处，在于开胸有无指证。要知道，患者知情同意或者说要求接受某种治疗，是治疗的必要条件，而非充分条件。除了“要不要”之外，还有“能不能”和“该不该”的问题。南平“医闹”的起因，不就是患者要求手术，而隐瞒了自己心功能不好的病史吗？张海超的肺功能如何，储备功能如何？按媒体的描述来看，是个什么样子。从医疗上讲，这个开胸可能给他会带来什么样的益处，可能给他造成什么样的损害？如果他没能出得了院，又当如何？对于一个可能超常规的做法，从理论上讲，这不是一个医生或者一个科室主任可以决定的事情。所以说，对那个医院来说，有些东西应该总结。对于整个医疗行业来说，有些事情应该明确。

同时，需要在另一个角度看好栅门。不能让一些害群之马为了增加收入借此扩大治疗指证，过度医疗，增加医疗事故的风险，造成患者的损失。

这带来医疗之外的问题，张海超该怎么办？张海超们有何路可走？

很佩服郑大一院的医生的勇气。我在做住院医生的时候，收治过一个肠癌的患者，30多岁，下岗工人，从手臂的刺青和衣着打扮看出来可能在社会混了一阵子，但是显然没有挣到钱或者是为了治病都花光了。办理医保住院，交了基本的押金后就一点钱也没有了。熟悉国内医保政策的人可能知道，医院对这部分患者的住院押金看得不禁。因为住院费用中，医保负担的是大数。这次如果不结清账目，下次就不能办理住院，逃账得不偿失。所以我在常规检查后就给他上了化疗。用药后几次查房接触之后，我发现，他不会再来住院，这次的费用也不想交了。

回办公室算一下，如果他跑了，我来付账的话，需要1000多块钱。对于一个低年资医生来说，不是个小数字。我就留心他的动静。果然，用完药之后，他开始收拾东西。之后，哥哥拎着包先走了，几分钟后，他慢慢的往门口走。我先到门口，搂着他的肩膀说：别让我为难。他一下就蹲在地上，低着头说：就是散个步。然后抬头瞅我，很羞涩的一咧嘴，头又低了下去。

我跟他说：现在正是难受的时候（化疗反应），活动容易吐。他略想了一下，慢慢走回去了。过了10分钟，他又开始往外走，到门口的时候，下意识往医生办公室瞅，发现我站在门口，看着他，笑着摇头。他又是很不好意思的表情，踱回病室来。

工作非常忙，不能老是看着他。而且，回想起一个壮年男子，一下蹲下去的样子，心里实在受不了。就没再管他走不走。其实这些问题，可能不该由他承担，也不该由我承担。但是自己摊上了，有什么办法。

晚上交班时候，他在病房。第2天上班，也在。第3天，收拾的东西拿回来了，他哥哥把钱给垫上了。

出院3个月后，他去世了。没再来过。

想一想，没有答案。只能一点一点修补。我要是郑大一院的医生，会按照胸多发占位性病变/肺弥漫性间质病收入院。鉴别诊断列一堆。想写圆了非常困难，可能得顶一个水平低的帽子，造出来手术指证。然后取够标本，关照病理科切片时留心。出院诊断：“疑诊……，建议到相关医院诊治”。然后指点张海超用好付出了巨大代价才得到的病理切片，找一个可以按程序说理的地方。为他准备好影像学和病理学资料和一份能够说明问题的出院小结。

另外，像呼吁建立一个机制，使得职业病防治所能像其他下级医院一样，能把自己看不明白的/觉得麻烦的/不想看的就诊者转到上级鉴定机构来。

很乱。觉得能做的很少。不多写了。给大家另一个角度看问题，

楼主文章写的不错, 这些规定和作法是合理的

可是什么事情到了中国,就免不了被变通被利用

这个事情里面的权威性就被变成了职业病医院和企业勾结坑害得病民工的借口, 你看看下面的文章就知道事实是什么样的了

矽肺病人的维权迷宫

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在这样的形势下谈这些理论, 哪怕严谨性无懈可击,出发点也是好的, 最后的结论无异于为虎做怅

郑大一院下结论是没有资格的,但是他做的作关键的事情是肺活检.

不知道这个检查怎么做的,是不是要切下一小块肺,然后去做检查,日后样本可以作为直接证据;或者是打开胸腔后直接检查,然后缝合,想再检查还得再开胸.

不管如何,肺活检应该不是职业病诊断的专用检查,因此郑大一院是有资格做这个检查的.至于张海超的肺功能如何，能不能开胸？郑大一院这样的水平医院的论断无疑也是权威的.如果诊断结果是别的病或者正常,那肯定没有人说话.现在检查出来认为是尘肺,卫生局可以说郑大一院因为没资格,所以结果无效,应当再找有资格的机构检查.但是通报批评人家作了开胸手术就没任何道理了.

打个也许不恰当的比方, 一个刑警发现一辆车开的东倒西歪, 认为有人胁迫司机, 于是拦车检查; 结果发现是酒后驾车. 事后, 公安局长通报批评: 酒后驾车是交警管的, 你不仅没有资格处罚,就连拦车也是违反纪律的.

然后有个林警出来发帖：适度批评拦车检查的刑警合乎情理——从一个警察的角度来说。

法治社会真和谐。

如果说是职业病就不合法。

　　病是病，这个病是不是职业病不是看病名，主要看病人的职业史。

　　从新闻中看，郑大一院是穿刺取下一小块肺组织，切片后检查。对尘肺病来说，这样的检查是最终的准确验证，再要进一步只能是尸检了。

　　切片放在显微镜下，不光能看清里面的粉尘，还能大致鉴定出粉尘的种类。

　　如果只是看X光片倒是很难诊断，如果不知道病人从事过高粉尘的工作很容易误诊成肺结核。

　　郑州职防所要求一定要有单位证明，不知依据的是哪个条文，俺在网上没查到，《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》里面也没有。

《职业病防治法》

　　第四十八条 职业病诊断、鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。

　　这说明用人单位不肯出证明时，应该可以强制要求他们提供，但这个强制由谁做是个问题。

　　江苏电视台最近也播放了类似的一件事，某市有一位职工，从事放射线照射工作，发现身体不适到当地职防所求诊，职防所也是以没有单位证明不予受理。他求助到媒体，找到省职业病防治不知叫所还是叫什么。这省级的水平就高多了，回答说单位不肯开证明只要有傍证（类似现在索要拖欠工资的仿证要求，这一条俺在网上没找到）证明就可受理，并且说如果当地职防所不不肯受理可以到省里来，省里给鉴定。

　　郁闷的是，这位职工的原工作单位已经倒闭，并且没有给他办工伤保险，他就是如愿得到鉴定还不知道到哪要钱，不知道能不能去找原单位的老板。

“有了这事，其他省市的医院就不敢沾职业病的边了”“职业病医院和企业勾结坑害得病民工的借口”

——其实医科大学附属医院等大型综合性医院里面的医生并不一定非常希望接手职业病鉴定这一块。因为担负的希望太沉，面对的对手太强大。而相应的，没有足够的权力和手段节制资本，坚持正义带来的收益太小。借用隔壁忙总的理论，考虑责，权，利之后，现实的选择就是抽身。而且恐怕即便是职业病防治所医生群体通盘考虑之后的选择也比较有限，虽然他们责无旁贷。至于会不会有人想喝血？作为个体可能有，但是不可能成为群体的选项。

医生，同样是靠技术吃饭的一群人。和摆弄机器或者数字的不同的是，每个医生入学时候，都需要面对一句话：健康所系，性命相托。

也许有人指责说医德哪里去了？我觉得，作为医生，应该鄙视为了面子或者怕麻烦或是其他什么原因而不珍视任何一名患者的生命的行为。但是医生不是战士，他的职责只是治病救人，而且能做好治病救人已经足够了。

（每个受害者都有劳动合同什么的？涉及到的环节太多了）

至于后续怎样发展？姑且胡乱说说：前途光明，道路曲折。

现阶段如果能做到就很不错了：建立逐级鉴定的制度。省里最好的几个大型医院（想接不想接也得接，可以给职业病院提供技术支持，并且替他们得罪人，担责任）承接县级有疑问的鉴定。煤炭总医院联合国内知名的十数家大医院承接市，省级有疑问的鉴定。对下一级机构有不同意见，可以自行找上级机构。基于以下的猜测：多数赖账的企业不是太大。大型的企业的劳动条件会好些，而且发生逃避责任的可能性低一些。

人们什么时候开始给破的塑料袋贴上胶布接着用？这2年买新的塑料袋得另花钱的时候。职业病医疗之外的问题的根本解决，会不会也是如此？

顺便说一句，可能搞职业病防治的现在都被骂惨了。不过，对于其中坚持原则的医生来说，也可能会转变成一件好事。

——————————————乐意见到维护郑大一院的回复——————————————

“可能不恰当的比方, 一个刑警发现一辆车开的东倒西歪, 认为有人胁迫司机, 于是拦车检查”，把“拦车检查”，改成“鸣枪拦车”，就是前面帖子对同行的一点小建议。

其实业内的，可能不了解这件事的来龙去脉但会猜出来大概。不过不管怎么说，实现了最高道德：救人——医生的本分。

摘抄一段如下：

“不可否认，尘肺病属于职业病。但是，职业病也是病，是病，就可以由对口的医院来进行诊断。郑大一附院的诊断为“尘肺合并感染”，何时提过职业病这码事来？医院只是从病理上诊断这是尘肺病，而 河南省卫生厅对《职业病防治法》第七十二条规定的解读，根本就是故意断章取义，胡搅蛮缠。

　　卫生厅通报称，郑大一附院在不具有职业病诊断资格的情况下，进行职业病诊断，违反了《职业病防治法》。其实，进行“尘肺病诊断”和“进行职业病诊断”是两码事。在卫生部发出的职业病目录中，我们可以清楚的看到，一氧化碳中毒，中暑，痤疮，接触性皮炎等等赫然在列，当然，尘肺病也在列。按照河南省卫生厅的逻辑，今后没有职业病诊断资格的医院，是没有资格诊断一氧化碳中毒的，是没有资格诊断中暑的。真是滑天下之大稽！”

所以，

1. 人家郑大一附院写的文字和诊断不违反任何规定。 人家没写是职业病，也没说自己有职业病资质。

2. 如果这样的诊断都不让做了，那么同理，以后中暑都不能去普通医院看，必须去职业病指定医院看了？

所有的曾经诊断过病人中暑、煤气中毒的医院（除了职业病指定医院），都要被处罚了？哪有这种事情？

所以说， 郑大一附院第一是好医院，医生是好医生，而且，人家知道要遇到麻烦，严格按照规定，

做了自己权限范围之内的事情，没敢超限。 而河南省卫生厅就是恼羞成怒，胡搅蛮缠，秋后算账。

职业病应该是指某一类职业的高发病，而病理特点与职业其实是无关的。说得难听点，如果我把您绑架了，关煤矿里三个月，出来之后病理特征和张海超可能是一模一样，但是您是大夫，没有在矿山工作的证明，所以就不可能是尘肺？

诚然如您所说，医生的专业化分工是越来越细致，但是这和职业病的认证显然是两件不同的事情，肺有问题就应该找呼吸科看，而不是说矿工就去看职业病防治所，其他医院就不能做肺的诊断？

1 首先要知道，张海超做的是胸穿，也就是腹腔镜下抽取肺组织进行病理诊断，到了生理切片诊断的地步了，还要如何？退一步影像检查？

2 主刀的医生，是专业的呼吸科医生，就尘肺的诊断来说，你还要如何的专业？

3 单尘肺这种疾病，本身用不着进行病理诊断，辅助的影像手段完全可以确诊，尤其是张海超跑了多家医院，都是“疑似尘肺”，但职业防治所依然为“肺结核”。

张海超怎么办？若依职业防治所的诊断，只能按照“肺结核”诊治，你认为对尘肺进行“肺结核"的化疗，合适吗？这不是草菅人命是什么？

职业病诊断，它是在医学诊断的基础上，分析病人的工作环境，工种，工作时间等等，它的目的，不单单是疾病的诊察，它是要分清权责，让用人单位承担责任的行政性鉴定，不仅仅止于纯粹的医学诊断，张海超的目的，是维护自己的合法权益，而职业病诊断，就是澄清各方责权的依据。

郑大医院，人家只是就张海超本身所患疾病进行病理诊断，不涉及什么职业病诊断，有何错误？

若一个病人，无任何雇用单位，郑大医院诊断为“疑似尘肺”，就要把病人推到职业病防治所，职放所这时可能回应：“没有义务了”！

看报道，张海超为了自己的真实病情，北京跑了协和，北医三院，朝阳医院，河南省内的医院都跑了，都是“疑似尘肺”，但职业病防治所依然为“肺结核”。本身就疾病来说，以目前人类医学的极限，确诊的依据也就是病理组织了，职业病要先把疾病确诊，之后才能谈赔偿，那张海超不想死，唯一能做的事就是肺部组织活检。

张海超只能在职业防治所能得到尘肺诊断了 其他医院诊断张海超的病是尘肺就犯法了 我就不明白 1没有误诊 2没有医疗事故 3胸外科有医疗资格做胸穿手术 就因为诊断出了尘肺 就违法了

那张海超死了 法医验尸 结果是死于尘肺 那这个法医也得处罚吧 他一个法医有什么资格验职业病的尸呢

这个法是为人民服务的法吗

首先，承认对这件事的了解确实不够详细，“写文章前，先查一查资料，就不会让文章滑稽可笑了！” 的提醒非常正确。

第一，“胸腔镜辅助小切口右肺楔形切除术，肋间神经冷冻术”与“经皮肺穿刺活检”还是有区别的。主要是觉得从医疗的角度上看有前者给患者的创伤会大些。——这方面的讨论，可能更适合在专业医师的论坛里面进行，发在这里，是我欠考虑了。

第二，额外说几句关于诊断资质的话。笔者所在医院呼吸内科的实力，在国内绝对算得上一流水平。但是，遇到疑诊肺结核的病例，几个国手看完后，也会嘱咐找市里的胸科医院会诊。“肺结核”这个诊断，只能由那里的医师来下。医疗行业，有一些很严谨的规定。

而这些规定，是为保护大家的利益出发的。包括“职业病防治”也是如此。班门弄斧说，就是对于职业病的预防和治疗是非常专业的事情，起码包括：工作环境规划，粉尘等污染物含量测定，劳动者防护方案，定期体检。疾病的诊断和治疗等等。具体到尘肺的诊断，也最好能明确粉尘来源，确定临床分期，而希望做到对治疗和预后心中有数。所有这些，不是呼吸内科医生能够或者应该全面掌握的了的。职业病和环境医学，是一门很大很深的专业。曾经接受过国外关于职业防护的简单培训。那里，职业病医生能做的东西有很多。工人也因此得到了更好的保护。相对而言，国内的职业病防治确实太过薄弱。希望大家的热情能够促进而不是打击这个学科在中国的发展。

————声明一下：我或者我的亲属都不是搞职业病防治的

即便是这个准入制度，带给大家的，也不全是负面的东西。记得一些年以前，南方周末还在的时候吧，曾经报过山东还是哪个省的肾病“医院”，忽悠了好大摊子，骗了很多患者。那里的老板起得高楼，做得电视广告，却一直没有行医执照。所在省的医师协会一直没有认可他治病的资格。看过报纸之后，我对同事说，很多事情乱了，但是，也有好的东西，在一直坚持。（人们会希望医生们做得更多，但是社会的中流砥柱除了英雄，还是，而且主要是尽了自己本分的每个人）

医生的敌人是疾病。医生和患者即便不是天然的朋友，也不该成为对手。希望有一天，我们能重新回到一个战壕里面去

很羞愧花了这么多时间不务正业，也浪费了大家不少的精力。西西河是个非常好的论坛。在里边可以学习到各种各样的有用的知识。基本上每个帖子都是开卷有益。也希望能把自己知道的，感受到的，领悟到的，跳开医疗术语，和大家分享。希望大家能把医生划到自己这一边

谢谢回复

假设张海超是一个酒厂的品酒师，每天的工作就是品酒，喝酒。长时间，可能肝部就会有问题。

1 张海超体检，做B超发现肝部有问题，相关化验也说明肝功能不正常。职业防治所的鉴定结果为“脂肪肝”而且还是两个不同层级的职业病防治所做出的，而其他医院诊断为“肝占位性病变”。

张海超的困境在于：不知道自己到底是什么病！肯定一方有错误的！怎么办？

2 你若是张的主治医师，该如何诊治？把张又推到职业病防治所？那医生的职业道德何在？

既然，职业防治所认为是“脂肪肝”。你们认为是“肝占位”，如何确诊？目前状况下只能做肝穿，病理切片断定这个金标准了。

你当然可以不做，那张海超只能等死，而且一分钱赔偿拿不到。

你做了，验证出来了，证实了你们的论断，卫生厅却说你们有过错了。

请问，你们的过错是什么？

张海超是不是只能在职业病防治所得到尘肺诊断？

因为觉得你应该是懂行的，故诚心请教。

如果不是，还有哪里？他怎么才能知道？

如果是，良金河友，你也应该觉得很荒诞吧？