主题：适度批评开胸验肺的医院合乎情理——从一个医生的角度来说 -- 良金百辟
家园 适度批评开胸验肺的医院合乎情理——从一个医生的角度来说 先说一下，我不是胸外科或者呼吸科的医生，可能有些话讲得不到位，敬请大家批评指正。
事情的经过大家都知道。对那个被迫开胸验肺，讨还公道的民工的不幸遭遇深表同情。新的进展是“河南省卫生厅除了对“开胸验肺”事件中相关责任单位和责任人严肃处理外，还对郑大一附院给予通报批评并立案调查”。河友多有不解，详见“【文摘】以后你想开胸验肺也找不到敢于做手术的医院了——东方红卫士”这个，就有些错怪于人。郑大一院的作法确实有些值得商榷的地方。
第一，从现有的资料看，收治张海超的科室——估计是胸外科——没有诊断尘肺的资质。首先，不仅是国内，在世界范围内，尘肺(Pnemoconioses)都属于职业病。美国CDC-NIOSH（Centers for Disease Control- National Institute for Occupational Safety and Health）对尘肺的介绍是“The pneumoconioses are a group of interstitial lung diseases caused by the inhalation of certain dusts and the lung tissue’s reaction to the dust. The principal cause of the pneumoconioses is work-place exposure; environmental exposures have rarely given rise to these diseases”
同样，在WHO（World Health Organization）的网站http://www.who.int/en/上，尘肺也归于职业病。
而职业病，是需要有相关资质的医生才能够进行诊断和治疗。
尘肺病诊断标准[/B]Diagnostic Criteria of Pnemoconioses
GBZ70-2002
尘肺诊断读片要求
F.1 从事尘肺X射线诊断人员必须通过国家对尘肺诊断读片人的考核并取得证书。
F.2 尘肺诊断实行集体诊断的原则。有关程序根据国家《职业病诊断管理办法》进行
《职业病诊断管理办法》[B][COLOR=blue]第七条 下述机构有职业病诊断权：
1.国家、省（自治区、直辖市）和市（地、州、盟）级职业病防治机构或由上述级别的卫生行政部门指定的医疗卫生单位，负责本地区的职业病诊断：
2.国务院各工业交通部门（总公司），省（自治区、直辖市）各工业交通厅（局）、公司和各大型厂矿企业所属的职业病防治机构，经所在地区卫生行政部门批准，分别负责本部门在该地区的直属企业和本企业的职业病诊断。[/COLOR][/COLOR]
其实不光是职业病，基本上能够被归入具体哪个学科的疾病，都应该只有该学科的医生（或在该学科的医生的指导下）才有权进行诊断和治疗。就好像本人，是肿瘤科医生，要是未经会诊，擅自给哪个病人下一个高血压病的诊断，就属于对患者不负责任。因为现代医学飞速进展，分科越来越细致，每个学科也越来越精深。没有人可以做到对所有疾病都了如指掌。呼吸科的教授对贫血的了解未必强过血液科的初级医生。你随手下个诊断，错了怎么办？你确信你的知识没有落伍？
可能有人会说，这么多年的医生，连高血压病都定不了？没错。请大家看一下这张图，
就能有一个初步的印象：比较麻烦。下“高血压病”这4个字简单，140/90也简单，但是精确吗？原发性还是继发性的？分期分级在几期？危险因素有哪些？预后怎么样，合并症/并发症可能？在治疗之前，有一系列的问题需要评估。这需要专门的循环内科医生来做。其他科的医生，可能会做，但不地道。如果全在肿瘤科做完，那要循环内科这个学科干什么？术业有专攻。有人可能会说 也许这个医院这个医生，对某种疾病非常了解，属于国内顶尖水平，某个患者的情况又很典型，为什么不能做诊断？从整体的角度来说，如果没有取得相应资格，那也不行。因为你的水平没有认证，就意味着没有获得公认。人的认识水平有限，你诊断错了怎么办？你以为是典型的A病，其实恰恰是不典型的B病，怎么办？人命关天。只能有国家确认的有资格的人来做。这样这样，才能在整体上从最大限度减少误诊误治的可能。
还有人提出病理诊断的问题。其实道理一样。病理科也有相应的范围，不可能所有的病全部通吃。
一句话，医生，不应当做出超过范围的诊断。从保护患者和保护自己的角度来说，都是如此。
第二个值得商榷之处，在于开胸有无指证。要知道，患者知情同意或者说要求接受某种治疗，是治疗的必要条件，而非充分条件。除了“要不要”之外，还有“能不能”和“该不该”的问题。南平“医闹”的起因，不就是患者要求手术，而隐瞒了自己心功能不好的病史吗？张海超的肺功能如何，储备功能如何？按媒体的描述来看，是个什么样子。从医疗上讲，这个开胸可能给他会带来什么样的益处，可能给他造成什么样的损害？如果他没能出得了院，又当如何？对于一个可能超常规的做法，从理论上讲，这不是一个医生或者一个科室主任可以决定的事情。所以说，对那个医院来说，有些东西应该总结。对于整个医疗行业来说，有些事情应该明确。
同时，需要在另一个角度看好栅门。不能让一些害群之马为了增加收入借此扩大治疗指证，过度医疗，增加医疗事故的风险，造成患者的损失。
这带来医疗之外的问题，张海超该怎么办？张海超们有何路可走？
很佩服郑大一院的医生的勇气。我在做住院医生的时候，收治过一个肠癌的患者，30多岁，下岗工人，从手臂的刺青和衣着打扮看出来可能在社会混了一阵子，但是显然没有挣到钱或者是为了治病都花光了。办理医保住院，交了基本的押金后就一点钱也没有了。熟悉国内医保政策的人可能知道，医院对这部分患者的住院押金看得不禁。因为住院费用中，医保负担的是大数。这次如果不结清账目，下次就不能办理住院，逃账得不偿失。所以我在常规检查后就给他上了化疗。用药后几次查房接触之后，我发现，他不会再来住院，这次的费用也不想交了。
回办公室算一下，如果他跑了，我来付账的话，需要1000多块钱。对于一个低年资医生来说，不是个小数字。我就留心他的动静。果然，用完药之后，他开始收拾东西。之后，哥哥拎着包先走了，几分钟后，他慢慢的往门口走。我先到门口，搂着他的肩膀说：别让我为难。他一下就蹲在地上，低着头说：就是散个步。然后抬头瞅我，很羞涩的一咧嘴，头又低了下去。
我跟他说：现在正是难受的时候（化疗反应），活动容易吐。他略想了一下，慢慢走回去了。过了10分钟，他又开始往外走，到门口的时候，下意识往医生办公室瞅，发现我站在门口，看着他，笑着摇头。他又是很不好意思的表情，踱回病室来。
工作非常忙，不能老是看着他。而且，回想起一个壮年男子，一下蹲下去的样子，心里实在受不了。就没再管他走不走。其实这些问题，可能不该由他承担，也不该由我承担。但是自己摊上了，有什么办法。
晚上交班时候，他在病房。第2天上班，也在。第3天，收拾的东西拿回来了，他哥哥把钱给垫上了。
出院3个月后，他去世了。没再来过。
想一想，没有答案。只能一点一点修补。我要是郑大一院的医生，会按照胸多发占位性病变/肺弥漫性间质病收入院。鉴别诊断列一堆。想写圆了非常困难，可能得顶一个水平低的帽子，造出来手术指证。然后取够标本，关照病理科切片时留心。出院诊断：“疑诊……，建议到相关医院诊治”。然后指点张海超用好付出了巨大代价才得到的病理切片，找一个可以按程序说理的地方。为他准备好影像学和病理学资料和一份能够说明问题的出院小结。
另外，像呼吁建立一个机制，使得职业病防治所能像其他下级医院一样，能把自己看不明白的/觉得麻烦的/不想看的就诊者转到上级鉴定机构来。
很乱。觉得能做的很少。不多写了。给大家另一个角度看问题，
家园 个人的一点不同意见。 以前看过一个故事说警察查案，分析一个人做事的很重要因素就是“动机”，“无利不起早”也是说的这个。人为什么要做某个事情而不愿意做某事，就是要有动机。这样就容易找到源头。
患者当然无疑问，自己有病，当然要治，要治，没钱，只能先鉴定了争取去讨赔偿，再去治疗，如果这个人非常有钱，他可能就不要求先去鉴定了，而是自认倒霉，先自己掏钱治了病再说，所以说，他的动机是拿到鉴定结果，再拿到赔偿，事后看，他达到了。所以他也没动静了，他不会站出来拼命的捍卫因他的事被罚的医生。
胸外科医生，职业就是用外科方法来治病，患者肺功能不好，而且住进来了，自己签字，生死由命，主动要求开胸探查，医生没有拒绝的很好的理由，当时没有原因来促使他拒绝，长期胸外科的职业熏陶，使他认为开个胸探查没多大事。当然，如果他知道事后的事情，当时一定会找很多理由。而且，我记得，临床医院学七年制《内科学》人卫第1版呼吸系统疾病里有一章就是讲矽肺（尘肺），其中诊断一节就有讲开胸肺活检适用于经其它方法检查未能确诊者，这个患者就是通过其它方法没能确诊。开胸肺活检并确诊疾病对医生来说没有错。至于疾病病因属于职业原因还是他自己生存环境中有大量石棉瓦粉尘等与手术医生无关，由他或他单位负举证责任。我想医生的出院小结不会说“因厂里的粉尘环境导致尘肺”的。
职业病防治所有资格的诊断人员，给这个病人诊断职业病尘肺，而且作为有资格的诊断人员，他应该知道诊断职业病后患者单位要负的责任及后果，他不会得到病人好处，反而会公司老总或地方政府结下梁子。拒绝诊断，病人又不能怎么着他。 这样，他就没有为他诊断的动机。实际上，他宁愿一年下来一例职业病诊断也不签。说不定还能得个考核奖。
做出处罚开胸医生决定的卫生行政管理人员，这种事情，史无前例，甚至大家都没有心理准备居然可以对医生做出处罚。分析他的动机，无非是：以后对这种不能确诊的病人不要随便开刀，主要是炒到媒体上沸沸扬扬的影响工作。然后就找各种理由，违法、违规等等解释。其中有无公报私仇、杀鸡儆猴等等不做讨论（其实也有文章，把涉及人员的工作简历列一下会发现很有趣）。这个一个人胃绞痛在路上走不动路，下班高峰，打车打不到，另一个好心路人开车带他去医院，被抓了说非法营运有何区别？又南京彭宇案。又北京孕妇案（家属不签字、上级答复不签字不手术，最后人死了，还是要罚医生）这种事情对社会道德的崩溃是致命性。
这个事情的后果就是，专业人员的职业道德被怀疑（职业病诊断人员，以后谁会相信他们是个未知数？），专业人员对自己的职业道德产生怀疑（医生团体，究竟自己什么样的救死扶伤会得到社会的认可，得到上级的认可），老百姓对专业人员的操守产生怀疑（神仙打架，先是医生治病，后来医生也被上级罚了，人们对医疗系统乱象又多了一个佐证，进而怀疑整个西医系统的权威，在美日，对医疗系统水平和道德是非常信任的）
家园 改成职业病医院还是要认证，但是可以选择异地的认证医院 效果同样有效
这样可以避免本地的医院拒绝做出对当地势力不利诊断的问题。
异地的医院，只要通过认证就证明有资格诊断，没理由限制必须在本地作才算数。
家园 三种力量 第一种力量是行政权力：职业病防治所。它为什么在各大权威医院都诊断了的情况下、一定要利用权力阻止“尘肺”的诊断？未必是针对一个个人，可能当地潜在患者很多，这个口子不敢开，一则影响地方经济，二则影响领导官声。为什么很快对开胸的医生和医院立即作出惩处？因为突然出现了“开胸”这个办法，本来是严阵以待你奈我何，突然一条小路抄到了他后营，你说要不要立即堵死？后人效仿怎么办？权力之下，一堵就堵死了。
对于第一种力量，我有两种感想：一、我到了一定年纪之后就非常后悔年轻时没有做官的志向，现在这后悔又泛上来，做官真是很爽的。二、河南之外省份的医院能不能提供一种开胸手术的特殊服务？似有商机存在。
第二种力量是专业知识的力量，体现在楼主身上。你的主贴、以及其他帖子令我印象深刻，医学以及相关规定的知识都很精湛，逻辑异常清晰。读完主贴我就明白我只应该虚心拜读，对于一些河友引用专业知识和楼主分庭抗礼的勇气，我钦佩不已。
对楼主的专业知识我很赞赏，但倒也认为理应如此。任何人从事一种职业，都应该对自己的专业有这样程度的了解。你作为一个医生，如果对此一事件的看法和我这个普通网民没有特殊之处，那反而比较奇怪了。我对我自己专业领域，大致也能说得头头是道，本应如此。
对于知识的力量，谁都不能忽视。实际的例子，主刀医生获得了一个可以接受的惩处，表明行政权力也不敢太过分。网上的例子，有河友不同意楼主的观点，但也没有人太过分，基本以礼相待，因为你专业。如果是老肥我发的贴，即使文字一模一样，此刻估计也是满地找牙中。
第三种力量，勉强名之为“道德的力量”。我不是做官的，也没有专业知识，但我可以爬上道德的小山，居高临下向你们扔石头。一块石头你不怕，我们就自动聚集，一有风吹草动不论青红皂白大家一起扔。此种力量不及行政力量有组织，不及专业知识力量有质地，但是爆发起来蔚为壮观，在现实中起相当的作用。
做官、做中官、大官的毕竟是少数，专业知识也只管专业那一块，出了这一亩三分地就不管用。为了保护自己，人人都不免一时需要爬上小山扔扔石头。对于上山扔石头的号召主动响应，卖力支持，我认为，是中国目前一种现实的道德。如同老大娘上车你要主动让座，有不平事上网你要往前凑合，凑合凑合，凑合凑合，也就凑合过去了。
关键词(Tags): #社会， 通宝推：烟波钓徒,- 复 三种力量
家园 Re 三种力量 感谢你的回复。
第一种力量确实强大。如果大家都能在六扇门里“修行”的话，会结出很多善果。至于商机，还是没有人把握为好。可能无论是医务界还是所有听说过这件事的人，都会希望张海超们可以更简单的捍卫自己的权益，也都不希望这样的事情再度发生。
第二种，您的评价太过了。这个帖子纯属一点个人浅见。希望能给大家提供另一个角度看待这件事。如果能让2，3人觉得有所借鉴，已经足够欣喜。谢谢你对专业知识的赞赏。
觉得你说的“道德的力量”好过几十年前听说的“媒体的力量”或者“报纸的力量”。就像你说的，每个人发的帖子是不起眼，但是千百个帖子汇在一起，形成的舆论的力量不可小视。但也可能众口铄金，积毁销骨。可能需要在有些时候稍微谨慎对待自己发声的工具，想一想是不是真的站在高的那一边。
家园 作为一个低年资医生，感觉郑大一附院没有做错 只能说，河南的职业病鉴定太乱了。
国家规定，这个病确实是要由职业病专门机构出具的证明才能证明确立，但不是否认了别的医生（主要是呼吸和胸外科）没有能力做这样的鉴定（只是说他们的鉴定结果要走职业病所这个机构），因此楼主的概念搞错了，这个就和肺结核等传染病一样，要求在传染病医院治疗，但别的医院肯定可以诊断和治疗的。
郑大一附院，这次做的比较滑头，但是出发点确实为了张。由于外院（包括北京协和等国内牛逼的顶级医院）都可以确定了是尘肺，但是河南职业病所不承认，你没有办法啊（如果仅仅是看片，可以有强词夺理的说法，毕竟片子不是金标准）。那么什么是金标准，就是病理学检查（这点，我认为张背后有高人指点）。如果拿到了病理，这个就没得说了。
楼主是肿瘤科的，一个影像学上的占位性病变，可能是良性也可能是恶性，如果我作为能发报告的人，坚持说是良性，其他人都说我是恶性，你能说我是错的么。所以，河南职业病所就占在这个立场上说话，大不了你说我技不如人罢了。只是这次张来了个釜底抽薪，通过新闻把职业病机构的嘴脸曝光了而已，狠狠的打了zf和职业病所的脸。如果不曝光，职业病所看到结果立马承认，他们也就会说我们技不如人罢了。
家园 作为年资比你可能高一点的医生 我觉得河南卫生管理部门的做法更可取，郑大附一院做错了该通报批评，但是他们的合理申请迅速予以批准。我对管理部门刮目相看。（当初出AIDS的丑闻时对他们臭骂加痛恨).
家园 “职业病鉴定资格”是个烫手山芋 私下揣摩，大型医院未必乐意接受这个资质
因为对于他们来说，做这个鉴定不会给自己的职业生活带来什么好处，而需要面对可能受了损害的人的沉甸甸的目光，而去挑战资本。
也许很多医生，职责所在的时候会选择负责的写出对自己看到的片子的诊断。但是未必有很多医生，愿意主动去趟这个深水。
对于国家和卫生行政部门来说，因为是我的政策才造就得你这么强，所以要这些医院回报,承担社会义务。大医院态度并不积极，可能也在情理之中。
“大型医院参与职业病诊断”的出台对于需要鉴定的人来讲，更像是一件好事。所以，欢迎的态度似更可取。
家园 可笑的是他们根本没申请。 家园 那我要恭喜你了，全国网民又站在了你的对立面 自己可以去网上查查看，为卫生厅叫好的就2、3个人
家园 不同意“所有医院可以诊断治疗传染病”这种说法 感谢回帖。
很明显的例子：03年非典。就算是某家医院愿意发扬“一不怕苦，二不怕死”的革命乐观主义精神，患者也不敢在里面住：你们会不会治呀？再说其他患者怎么办？你这家收治一个，我这家收治3个。整个白大褂群体，不是变成传染源了吗？
有收治传染病/职业病的综合性医院，见于2种情况：1，实力超群，在当地一统天下，所以大而全。虽不能兼顾所有，但许多大类的疾病在那里都有一群医生收治。就给新人一个印象：所有的病我们都能治。代表性的就是几家医科大学附属医院的联合——单独一家也做不到，往往互补存在。但是，请注意：这类医院的一个重要的体制就是各学科之间，频繁会诊（不属于自己科的病，找别的科医生来看）。患者的出院诊断上可能有20-30个病，是多个学科的多位医生所开立。如果你说每家医院都是什么病都能诊治，那么依照这个逻辑往下说，每个科是不是什么都能诊治？落实到每个医生个人，是不是也什么都能诊治？那还分学科干什么？
我觉得，将来更应该实行”专门医“制度。不能随便哪个学科的医生在情况不紧急的时候，随手给患者下个降压药，高血压简单，吃这个吧，我治过（几例），好使！
第2种情况，就是医院的带头人是能人，把社会的正式规则、潜规则，和老百姓琢磨的很透。医院的体制也很灵活。这个就不是我能说的了——也许百无禁忌更好，但是还是觉得可以有合理的条条框框。
还有另一种情况：我对这个体系的理解错了。想来也有可能。每位同行，是不是都很头痛那个错综复杂，几日一变的医保制度？ 毕竟是做技术的，实际遇上问题，就报医务部。更请arao河友和各位达人分说分说。
家园 权限，权限，如何才能真正理解和运用 家园 这样很好 指出问题在哪里，如何看待这个问题，如何改善或者解决问题。比一味开骂要有建设性得多了