主题：适度批评开胸验肺的医院合乎情理——从一个医生的角度来说 -- 良金百辟

先说一下，我不是胸外科或者呼吸科的医生，可能有些话讲得不到位，敬请大家批评指正。

事情的经过大家都知道。对那个被迫开胸验肺，讨还公道的民工的不幸遭遇深表同情。新的进展是“河南省卫生厅除了对“开胸验肺”事件中相关责任单位和责任人严肃处理外，还对郑大一附院给予通报批评并立案调查”。河友多有不解，详见“【文摘】以后你想开胸验肺也找不到敢于做手术的医院了——东方红卫士”这个，就有些错怪于人。郑大一院的作法确实有些值得商榷的地方。

第一，从现有的资料看，收治张海超的科室——估计是胸外科——没有诊断尘肺的资质。首先，不仅是国内，在世界范围内，尘肺(Pnemoconioses)都属于职业病。美国CDC-NIOSH（Centers for Disease Control- National Institute for Occupational Safety and Health）对尘肺的介绍是“The pneumoconioses are a group of interstitial lung diseases caused by the inhalation of certain dusts and the lung tissue’s reaction to the dust. The principal cause of the pneumoconioses is work-place exposure; environmental exposures have rarely given rise to these diseases”

外链出处

同样，在WHO（World Health Organization）的网站http://www.who.int/en/上，尘肺也归于职业病。

而职业病，是需要有相关资质的医生才能够进行诊断和治疗。

[COLOR=blue]第七条 下述机构有职业病诊断权：

1.国家、省（自治区、直辖市）和市（地、州、盟）级职业病防治机构或由上述级别的卫生行政部门指定的医疗卫生单位，负责本地区的职业病诊断：

2.国务院各工业交通部门（总公司），省（自治区、直辖市）各工业交通厅（局）、公司和各大型厂矿企业所属的职业病防治机构，经所在地区卫生行政部门批准，分别负责本部门在该地区的直属企业和本企业的职业病诊断。[/COLOR][/COLOR]

其实不光是职业病，基本上能够被归入具体哪个学科的疾病，都应该只有该学科的医生（或在该学科的医生的指导下）才有权进行诊断和治疗。就好像本人，是肿瘤科医生，要是未经会诊，擅自给哪个病人下一个高血压病的诊断，就属于对患者不负责任。因为现代医学飞速进展，分科越来越细致，每个学科也越来越精深。没有人可以做到对所有疾病都了如指掌。呼吸科的教授对贫血的了解未必强过血液科的初级医生。你随手下个诊断，错了怎么办？你确信你的知识没有落伍？

可能有人会说，这么多年的医生，连高血压病都定不了？没错。请大家看一下这张图，就能有一个初步的印象：比较麻烦。下“高血压病”这4个字简单，140/90也简单，但是精确吗？原发性还是继发性的？分期分级在几期？危险因素有哪些？预后怎么样，合并症/并发症可能？在治疗之前，有一系列的问题需要评估。这需要专门的循环内科医生来做。其他科的医生，可能会做，但不地道。如果全在肿瘤科做完，那要循环内科这个学科干什么？术业有专攻。

有人可能会说 也许这个医院这个医生，对某种疾病非常了解，属于国内顶尖水平，某个患者的情况又很典型，为什么不能做诊断？从整体的角度来说，如果没有取得相应资格，那也不行。因为你的水平没有认证，就意味着没有获得公认。人的认识水平有限，你诊断错了怎么办？你以为是典型的A病，其实恰恰是不典型的B病，怎么办？人命关天。只能有国家确认的有资格的人来做。这样这样，才能在整体上从最大限度减少误诊误治的可能。

还有人提出病理诊断的问题。其实道理一样。病理科也有相应的范围，不可能所有的病全部通吃。

一句话，医生，不应当做出超过范围的诊断。从保护患者和保护自己的角度来说，都是如此。

第二个值得商榷之处，在于开胸有无指证。要知道，患者知情同意或者说要求接受某种治疗，是治疗的必要条件，而非充分条件。除了“要不要”之外，还有“能不能”和“该不该”的问题。南平“医闹”的起因，不就是患者要求手术，而隐瞒了自己心功能不好的病史吗？张海超的肺功能如何，储备功能如何？按媒体的描述来看，是个什么样子。从医疗上讲，这个开胸可能给他会带来什么样的益处，可能给他造成什么样的损害？如果他没能出得了院，又当如何？对于一个可能超常规的做法，从理论上讲，这不是一个医生或者一个科室主任可以决定的事情。所以说，对那个医院来说，有些东西应该总结。对于整个医疗行业来说，有些事情应该明确。

同时，需要在另一个角度看好栅门。不能让一些害群之马为了增加收入借此扩大治疗指证，过度医疗，增加医疗事故的风险，造成患者的损失。

这带来医疗之外的问题，张海超该怎么办？张海超们有何路可走？

很佩服郑大一院的医生的勇气。我在做住院医生的时候，收治过一个肠癌的患者，30多岁，下岗工人，从手臂的刺青和衣着打扮看出来可能在社会混了一阵子，但是显然没有挣到钱或者是为了治病都花光了。办理医保住院，交了基本的押金后就一点钱也没有了。熟悉国内医保政策的人可能知道，医院对这部分患者的住院押金看得不禁。因为住院费用中，医保负担的是大数。这次如果不结清账目，下次就不能办理住院，逃账得不偿失。所以我在常规检查后就给他上了化疗。用药后几次查房接触之后，我发现，他不会再来住院，这次的费用也不想交了。

回办公室算一下，如果他跑了，我来付账的话，需要1000多块钱。对于一个低年资医生来说，不是个小数字。我就留心他的动静。果然，用完药之后，他开始收拾东西。之后，哥哥拎着包先走了，几分钟后，他慢慢的往门口走。我先到门口，搂着他的肩膀说：别让我为难。他一下就蹲在地上，低着头说：就是散个步。然后抬头瞅我，很羞涩的一咧嘴，头又低了下去。

我跟他说：现在正是难受的时候（化疗反应），活动容易吐。他略想了一下，慢慢走回去了。过了10分钟，他又开始往外走，到门口的时候，下意识往医生办公室瞅，发现我站在门口，看着他，笑着摇头。他又是很不好意思的表情，踱回病室来。

工作非常忙，不能老是看着他。而且，回想起一个壮年男子，一下蹲下去的样子，心里实在受不了。就没再管他走不走。其实这些问题，可能不该由他承担，也不该由我承担。但是自己摊上了，有什么办法。

晚上交班时候，他在病房。第2天上班，也在。第3天，收拾的东西拿回来了，他哥哥把钱给垫上了。

出院3个月后，他去世了。没再来过。

想一想，没有答案。只能一点一点修补。我要是郑大一院的医生，会按照胸多发占位性病变/肺弥漫性间质病收入院。鉴别诊断列一堆。想写圆了非常困难，可能得顶一个水平低的帽子，造出来手术指证。然后取够标本，关照病理科切片时留心。出院诊断：“疑诊……，建议到相关医院诊治”。然后指点张海超用好付出了巨大代价才得到的病理切片，找一个可以按程序说理的地方。为他准备好影像学和病理学资料和一份能够说明问题的出院小结。

另外，像呼吁建立一个机制，使得职业病防治所能像其他下级医院一样，能把自己看不明白的/觉得麻烦的/不想看的就诊者转到上级鉴定机构来。

很乱。觉得能做的很少。不多写了。给大家另一个角度看问题，