主题：医改也可能会出问题 -- 老广
各地社保中心可酌情处理的。
特朗普年初搭那个班子，现在除了一个蒂勒森，其他都被搞走了
特朗普竞选时候比较大的承诺，除了废奥巴马的医保法案没能兑现，其他能兑现的都在兑现，这人这执行力绝逼不是盖的
中期选举民主党基本药丸，现在民主党揪着一个通俄们，跟输不起一哭二闹三上吊差不多，看着挺猛，实则黔驴技穷
美国众议院通过临时预算法案 避免政府停摆
http://www.guancha.cn/america/2017_12_22_440153.shtml
今年9月，特朗普和民主党高层达成协议，提高债务上限3个月，使联邦政府得以正常运转至12月8日。
本月7日，国会参众两院通过临时开支法案，避免联邦政府在9日停摆，但这也只是一个短期法案，令联邦政府可以继续运转到22日
通过了临时预算法案，为美国联邦政府提供4周资金到2018年1月19日
好么，从现在起每个月掐一把，是月赛么？
没有钱，特朗普再能推进，还变出花来了？修墙是最简单最直接的，如今也没戏
撕吧撕吧，华盛顿还没撕完耶路撒冷开撕，撕得再猛烈些再花哨些才爽呢
当然了，我们也没闲着，在要取暖和要蓝天之间撕，在要安全和要致富之间撕。
但愿我们撕得共同进步，他们撕得原地踏步或者后退就更好了
首先表明立场：知乎等等小医生、小资汇聚地，我也是有混的。老广所言，站在患者（患者家属）角度或第三方角度来看待医改进程中的某个时段所发生的问题，不够全面，不够深刻。
医改的核心问题之一，是医保支付的问题。就国内现有的老龄化速度来看，医保资金压力巨大，而这在这一轮医改启动之初，就已经有所预警了。这些咱都不谈了，有兴趣的可以搜“医改控费”等关键词，会有很多相关的分析文章。
我们这里就只提一个问题，医保资金支出后，到底都是怎么被分掉了。
我们所有人的医疗费用，基本是诊断费，治疗费，药品费，耗材费，及其他服务费用。诊断费里面，从2012年开始大力推行的高端医疗器械国产替代（譬如联影，东软，迈瑞等），仍然需要一个过程，才会到达量变到质变的临界点。治疗费用，是在逐步提高的，也是希望能给予医生劳动更合理的报酬（这个话题有点大，说多了会收不住嘴
）。
我们就来主要提下药品费与耗材费。这两其实是类似的，举耗材费来说吧。耗材普遍分高值与低值耗材，就2017年的普遍行情来说，高值耗材基本如下：
1、厂家拿走约15%-30%不等。
2、经销商拿走约10%-15%
3、各类税收等拿走约20%-30%
4、医院基本10%-15%
-----那么剩下30-40%都哪去了？
各类招标（省市标，院标）打点约5%，进院关节（分管院长，设备器械科负责人等等）5%，其余属于医生。
这还不提什么过度医疗之类的问题。医保资金被消耗，口子越开越大，医生群体难辞其咎。
但是他们往往理所当然：我们工资（基本+奖金）那么低，拿点回扣补贴家用天经地义。殊不知，我所接触的医生，只要到了主治级别，没一个穷人。说其生活水平在同龄同学中，就没有平均水平以下的。
那么低值耗材呢，药品呢？
都是一样一样的，区别只在于比例不同。
怎么破厂商=经销商=医院=医生这个利益链条，可以说，以卫计委牵头的医改想了很多方法：什么控制药占比，控制耗占比，控制医院收入增长，大多是不痛不痒，除了掀起一波波医生的吐槽外，没一个点到根子上的。
好了，回到老广提到的现在的强行禁止使用的器械，以及部分医院强令取消的中药饮片，会发现：这个行政性的一刀切虽然不科学，但是貌似都找对点了。所强令的，基本都符合以下几个条件：
1、医生回扣比例高
2、采购量大
3、对马上被考核的药占比、耗占比有立竿见影的作用（院长的乌纱帽啊）。
-----存档待续
老广遇到的问题其实是被“绑架”了。
现实里面，各类招标本身设置了重重障碍，看起来是为了保障医疗质量，更重要的则是维护现有的利益分配体系。
就是房价高涨，倒车加速，年轻人物质精神焦虑感爆棚。
年底爆出养老，医疗基金穿底，明年物价上涨大概率，那就是中老年人双焦虑了
到底是走美国全市场化竞争盈利模式，还是走非盈利福利补贴模式，定不下来。
走美国道路，社会主义公有制的意识形态门槛过不去，走福利补贴模式又拿不出那么多钱。
于是几十年就在里面打转转，搞成一个四不像的畸形和怪胎
本来事实就是如此嘛，所怕何来？
如此包你每天神清气爽。又何必整天遮遮掩掩，引经据典、费劲巴拉地证明这个伟大的”事实“，搞得大家都替你着急。
都想往里挖肉摘果，都不愿意往外让利，不但不让还想拼命往外占，侵吞其它行业蛋糕，不断扩大在社会这个大蛋糕的占比。
既不想花钱，当然也是真没钱。当年花那么大代价通过大下岗把老百姓的医疗责任给卸包袱了，现在也别指望再重新背回来。用党校蔡教授的话来说，不要把党逼到墙角里。
另外一方面，如果医改能够博取名声，捞到一点政治资本，那谁也不会放弃，个个都会上来咬一口。
怎么到了医生这里，理直气壮了呢？
医生是知识群体，工程师也是啊，程序员也是啊，怎么不见程序员吵着要”拿回扣“呢？其实原因就在毛的 626 通知里面。
医疗资源向着底层，医生不高兴（劳动多，油水少），富贵也不高兴（穷人挤占资源）。美国模式也好，英国模式也好，都是富人上私立医院，穷人等死（美其名曰公立医院排队）。
你那个个税税基的算法是错的。个税计算是没有上限的，社保缴纳是有上限的。社保缴纳基数的上限是社平工资的三倍。所以，说月工资一万的人和月工资100万的人，社保缴纳是没有区别的。但是，计算个税差距是非常大的。
还有个税的工资总额税基，理论上应该是可以查到的，或者根据公开数据可以计算，真没想到以你的资料保有量居然会采用如此简单粗暴的算法。不知道是术业有专攻还是有意为之。我根据城镇平均工资（粗算）和你表上的2.9亿计算大概是15.8万亿。
另外，全国三分之一强的不动产应该都是交了税的：企业的房子和地都是要交税的，按照房产证和土地证来算。三分之一是住宅用地应该是基本没交税。还有三分之一弱是公共服务用地和交通运输用地，应该是征税一部分，减免一部分。也就是说，大半该交税的不动产应该还是交了税的。
另外，关于个税征收水平的比较。我手头没有明确的资料，一个相对可信的新闻说可支配收入中国是美国的8倍多（2015年），另一个相对可信的新闻说，美国个税收入占税收收入的比重是47%，那么根据2016年3.3万亿美元的收入计算，个税收入为1.55万亿美元。中国的个税收入是1万亿美元（应为1万亿人民币，笔误，特此更正），按照美元汇率6.57计算，美国个税收入是中国的10.18倍。由此来看，中国的个税征收水平不如美国，但也没差那么多。
关于股票个税的问题。中国大陆的话，限售股买卖是要缴纳20%的个税。你说的场外交易啥意思不太懂。香港股市问了一下，说是不缴个税的。美国个税没问到，不过我不太信你的15%分成，赌场都没这么大的抽水，这么弄下去，股市的资金很快就会被抽干了。至少不是一次的分成，一年的分成还差不多。而且还涉及到赔钱怎么办？抵扣个税？
然后就是觉得你逻辑有问题。
你在帖子里在说中国征税能力低，但是又看不上营改增。事实上营改增之后，很多原来不纳税的个体、小店都要纳入整个征管体系接受税务监管，是提高了征收能力的。真不知道你是希望中国能力一直低下去还是怎么样。莫非你的想法是继续低下去从而造成事实上的减税以便抵减美国减税的影响？
还有就是财产税和遗产税。”前三十年“根正苗红也没见征收过这俩税。这个问题其实应该是随着生活水平的提高，尤其是近二十年城市快速扩张才逐渐显现的。房产税早期主要是自住，自住的房子凭什么要收税？不说征收难度的问题，就是法理上也不大说的通。以前都没什么钱，后来有钱了，还都是以现金形式存在。征收遗产税也很有难度。而且技术上还存在一些问题：比如多个城市的房产如何统计，遗产税起征点划线在哪里，房产在遗产税中如何计算等。（可能青海人留十套房子也触发不了遗产税，但是北京人留一套房子就要缴税）就目前来说，由于全国房地产登记系统的使用，房产税开征的条件已经基本具备。遗产税的开征不太清楚有什么计划，就目前来说，因为存在传统习惯的问题，估计还不会开征。像房地产税也存在传统习惯的问题，但是已经吹风好多年了，所以我觉得也差不多该落地了。而遗产税还没有开始吹风，估计至少还要等好多年。而且关于个人间赠与现金还没有任何征税的条目，这个漏洞堵不上，是不可能开征遗产税的。这个是立法上的漏洞，要修改法律估计又要好久。
征税也不是拍脑袋想征收就征收的，你既然鄙视北京市一窝蜂拆迁的做法，那么也不应该宣传尽快开征房产税和遗产税。
还有就是，蔡九真的把人赶走的话，没付首付的应该高兴才对，因为人少了理论上房价会下跌。
像wage那样从事实或者逻辑上反驳老广的帖子才是很好的做法。而像兄台这样的爽口帖，虽然很出气，却无法消解其的影响力，反而是在顶帖。
关键在于堵漏洞，先要搞清楚漏洞到底有多大，嘿嘿，各个险种都一样，
路线方针确定了，干部是决定性的因素，，，，这话老套了，
但现在的干部，再好的经也能念歪，，，因此，方案还是慢点改吧，
各险种出的案子，冰山一角，都不敢深究，，，，
也许，志愿者担任干部的时代到来，问题能解决，，，
一线城市的三甲医院，居然连痛风的非不司他也开不出，然后只能按照医生的暗示，到医院内部药房去打神秘电话，然后鬼头鬼脑的药贩子送货上门。现在在医院里看病开药如同毒贩交易。真是天下奇闻。
这是我自己的亲身经历，不需要怀疑真假。
现在这种年底一刀切把药穷掉的做法，只能刺激老百姓明年更早更大规模的囤积药品。我这次就一口气把明年大半年的慢性药都开点了。