主题：【原创】从GSK事件看中国医疗体制改革向何处去 -- chalet

最近接连冒出的跨国药厂带金销售事件，在这个时间点爆发，究竟意味着什么，与我们的医疗体制改革有何关系，作为一个老百姓，我不得而知。但是，这些事件还是对我们有所启发，为我们指出，医疗体制改革可以、或者说应该指向的方向。

中国的医疗问题已经成为老百姓头上新的三座大山之一，成为抑制消费意愿、影响群众生活满意度、幸福感的主要原因之一。如何消解这一问题，毫无疑问是当届政府需要认真解决的挑战之一。

这个问题如何形成，实际上也毋庸讳言，根本上有两大原因：一是在1990-2000年的经济改革进程中，原先由国企和政府承担的医疗保障责任，被政府躲避了，大部分城市居民不再有享有原先单位提供的全额医疗保障（没有工作的家属也有半额报销）。二是经济体制改革和医疗水平的提高将医疗费用迅速推高，使得群众看病的成本急剧增高。

在这个过程中间，药厂、医院和医生又分别是什么角色呢？

先说医院。以前的医院从国家事业单位，后来被迫转变成实际上需自负盈亏的企业。国家拨给的费用，连人头费都还差了很多，更不要说硬件的更新和软件的提升。所以医院只能想办法扩大收入，为每个科室制定收支指标，实行经济考核，这些就逐渐成为了常规手段，甚至医院的业务发展规划也是以经济收益而不是群众需要为首要考虑，这就成为顺理成章的事情了。

医生，自然也不能免俗，不实际就要饿肚子，不服从医院和科室的经济利益需要，就是和自己的同事过不去。医生这个职业，从人道主义的维护者、社会道德的希望寄托，蜕变为谋生手段。数百万医生，首先需要的是生存，给自己和家庭一个体面、说得过去的生活。

可是目前的医疗系统收费体制，却是从全民医保年代延续下来，并未按照经济社会的规则进行彻底的改革。90年代中后期，上海三级医院双人间病房住院费不过20-30元钱，比起宾馆来，这个住院费里面还包括消毒、病人衣被的不限次调换（当然是弄脏的前提下）、护士的巡回服务等等。甚至在90年代中期，医生每天查房也是没有任何收费的。相对于门诊，就是只有挂号费（挂号，就是拿个号、排个顺序而已，5分钱、1毛钱到几毛钱），没有诊疗费。在90年代的后期，逐步开始增加的诊疗费也不过每天几块钱。在这个收费体系中，医生的服务价值完全没有得到对等的回报，直到今天依然如此。

这个导致的直接结果就是医生不得不从其它途径来保证自己的收入，开单费、药品回扣、红包，都是这个体系下的恶果。这里开单费和药品回扣是最浪费社会资源的。医生为提成多开的药物，对医疗费用的增加是提成的10、20倍（目前药物平均提成是5-10个点）。

那么药厂又在中间起了什么作用呢？咱先抗会铁牛，下回再续。

先纠正一个数据。刚看到一条关于常州的长围脖，上面说给医生的药品回扣已经占到药价的15-20%甚至更高。正好，我们就要讨论这个药价的问题了。

我们知道国产药品存在很多问题，从整体上说，主要是小药厂众多，没有研发能力（即使现在的大药厂、上市公司也差不多），以仿制为主，导致市场上重复种类过多。这种情况下，厂家想尽一切办法提高自己的生存优势，采用的手段无非就是带金销售。

市场上很多国产药，给到那些个体医药代表的价格，折扣低得惊人，最低的只有一折。这就意味剩下的9成基本就是药代、医院和医生分了。这里的医院所占的费用，实际上包括医院正常的药费收入、药剂科相关人员的费用和进药要打点给主管人员的费用（这个是一次性的）。总的来说，各个药品之间的竞争无非就是看谁给到医生的回扣更多，没有什么技术含量。

要提高回扣的数量，除了提高分成比例之外，还有就是提高药品的单价。药厂的通行做法就是用换包装、换剂型之类的方法来重新申请一个价格，提高了单价，回扣自然可以给的多。

这里非常关键的一点就是药品价格的形成机制。对于非医保范围内的药物，行政机关几乎没有限制。药厂只要出一些支持文件，自报产品的成本，然后报出一个貌似合理的销售价格，就会得到产地物价部门的批准。有了产地物价部门批准的价格，药厂在其它地区可以拿着同样的支持文件和已批准的产地价格去报批，基本也不会被驳回。也就是说，10倍于厂家成本的价格，就会这么轻松的批下来。医保范围内药品的价格是如何批下来的，我没有参与过，但是估计和上述过程不会有太大差别。也就是说，国家面对药品价格的虚高，实际在源头上并未将其卡死。原因何在，我猜想和“以药养医”、推诿责任的公共卫生和医疗政策不无关系。

那么这个和当前的跨国药企连环爆出的问题有什么关系呢？

公平的说，跨国药企在医药市场上操作的手段要比国产药厂要多得多。我们把宏观层面的事情略去不提，只说相对微观的情况。跨国药企对销量的控制一般有两个方面：思想上影响，利益上收买。思想上影响就是带有厂家倾向的学术推广活动，这分为对高层专家的影响（如用国外医学信息）、对普通处方医生的影响（如用国内高层专家），使得医生从内心认可它们的产品，愿意处方。利益上收买其本质就是带金销售，方式除了回扣之外，还包括送医生开会或游玩（国内或国外）、利用IV期临床研究的名义或征集病例的名义给钱，也就是说，为回扣加了一层学术的伪装。实际上在这些活动中，除了少数会议，绝大部分的活动其学术含量是不高的，也只有少数讲求学术的医生，会很好的利用各种开会的机会学习。

客观上讲，由于跨国药厂还是花了一部分精力在学术推广上，而医院和医学学术组织对医生的继续医学教育（CME）力度不够，所以跨国药厂对提高国内医学水平还是起到了非常大的作用。虽然厂家的活动都有倾向性，但是在多个竞争产品同时进行学术推广的时候，厂家的博弈给了医生了解各方面观点的机会。

但是在08年经济危机之后，跨国药厂对国内市场的利润要求大幅度提高，几乎所有跨国药厂都采取了销售导向的策略：大幅缩减学术推广的经费、提高销售费用。因此，带金销售的竞争也就越来越激烈。

再抗一会铁牛。。。

把问题基本都说过了，那么下面就是要谈该如何解决了。

作为一个普通百姓，没有能力出什么方案，这里只能谈谈一些个人的设想。

说到目前的乱象，我认为根本的原因有2：一是国家没有负担起为人民提供合理医疗服务的的责任，这在90年代尚情有可原，但是到了现在仍不承担责任，这就是对人民的不负责，这没有任何借口；二是没有形成对药厂的有效限制机制，当然，在以药养医的逻辑下，对药厂的限制是不可能实施了，否则，医生队伍根本无法稳定，养不活自己的医院和医生不可能平白无故的牺牲自己、奉献社会（其实现在几乎所有医生都不愿意自己的孩子当学医。如果我们的医学教育体制不是现在这样、医学生有更广泛的能力，现有医师队伍的流失率将高得惊人，现有医疗服务体系可能早就崩溃了）。

所以，我认为医疗体制的改革，必须立足在解决这两个问题的基础上。当然，我们知道医疗花费目前已经很高，泡沫很多，让国家把这个担子直接担起来，也有点勉为其难。所以我的建议是：

1.利用本次跨国公司事件，彻底打击带金销售这一毒瘤，把高企的药价打下去。个人认为，把药价打到目前的3成，也不会造成医药行业的崩溃。医药行业的产能过剩、低水平重复早就应该整治，关掉一些小药厂，不会对医药行业带来任何不利影响。

2.在医疗保险领域，引进商业保险公司，由商业保险公司向医院购买医疗服务，从而直接参与对医疗成本的控制。之前听说一些保险公司在购买药厂，我想这也是一种办法：对于购买医疗保险的用户，处方药物必须在保险公司指定的药物及品牌范围内，否则不予报销。

3.修改当前的医疗服务收费体系，真正体现医务人员医疗服务的价值，尊重医务人员的劳动付出。对这个修改增加的医疗费用，应该由国家、保险公司和患者个人共同承担，国家应该要承担它应承担的部分，不能再推诿。

4.医院和医学学术组织承担起医生的继续教育工作，不能再让药厂作为学术活动的主要发起人，只能让它们做严格意义上的赞助人。医学领域的知识日新月异，医生是个终身学习的行业，从这个意义上讲，医生继续教育的成本也是应该由国家、保险公司和患者个人乃至医生共同承担。美国目前的继续教育活动就是由医生、医院、学术机构或专业医学教育企业发起，向参加的医生收费，同时通过向慈善机构和药厂等征集赞助以降低医生的负担。同时，赞助方受到法规的明确限制，不能对教育内容进行干预。虽然药厂的利益不可能被项目发起方完全忽视，但是至少保证了博弈各方的利益都能得到一定的保障。

值此社会政治体制改革即将全面铺开之际，以医疗行业为切入点进行全面的改革，将是重塑民生政府形象的有利抓手。希望政策制定者和执行者不要再让老百姓失望，早点掀掉医疗费用这座大山，从经济层面讲，这可以开启老百姓的消费意愿；从精神文明方面讲，重塑卫生行业的正面形象，重新打造一个让人民信赖的医疗队伍，将有力推动社会道德和信任的重建。

尾大不掉

奈何百万漕工

如果要改，会有哪些阻挡的势力？

医药企业，这回正撞在枪口上，要查的话，没一个干净，因此，借势搞它们一下，此正当时。

药贩子，一团乌合之众，形不成阻力。

老百姓，必须是获益方。

医院/医生，只要改得到位，只会是获益方。

保险公司，拓展了市场，是获益方；但是对他们要小心，不能完全跟着他们的路子走，否则他们为了保费的提高，也可能走邪路。

会给谁带来好处

会损害谁的利益

哪一方更有组织

为什么要让医院/医生获益

谁希望医院，医生获益

这样的阻力最小：切割医院/医生的明面收益（继续加强医德医风医技），给患者一定的账面好处（拆东墙补西墙），不实际损坏药企利益（打老虎，不碰群体）。利益格局基本不变。

其实你的态度反映的正是医生群体对现状的不满和信心散失。

我可以感觉到，在很多医生的内心，与社会对立的感觉越来越强烈。这样一个医生群体的存在，对社会的任一群体都是不好的，是所有人皆输的结果。甚至药厂在医生那里，也没有任何好处，随时会被抛弃和替代。

改的理由有很多：

医药企业的升级换代、走向高端；

医院/医生劳动价值回归，化灰色收入为合法收入；

患者获得更佳的医疗服务；

社会不满情绪的源头之一被去除，社会稳定度提高；

民间消费头上的三座大山被搬掉一座，提升内需；

保险业扩大业务。

这种受损是不是严重的？

这种获益受不受到看重？

推动的力度有多大？

劳动力是过剩还是不足？修理劳动力的成本-效益如何计算？

国内药企如何成长？一个个作为个体的医生重要还是制药行业重要？

所以，这个问题现阶段很难解决。