主题：【原创】漫话器官移植和其他 -- 紫色月亮

通俗的说：移植是一种当出现末期器官功能衰竭、恶性血液病、肿瘤以及某些遗传病时的最终的治疗手段。

通常情况下，同种异体异基因移植最常见。所谓的同种，指的是同一物种（同属人类），异体：不同的个体，异基因：遗传物质不同，一般指同卵双生以外的移植。大家最常听到的就是肾移植、肝移植。

自身移植：比较好理解，就是我自己身体的东西，拿出来后再放回去。

异种移植：电影：异形系列，表现的就是异种移植。就是人的身体植入异种后，长出了非人类的组织和器官。

历史上第一次有人尝试进行了肾移植是1933年，苏联（乌克兰）的Yuri Voronoy做了第一例人肾移植。受者为26岁女性，因服氯化汞自杀造成肾衰，供者为66岁男性，死亡6小时切取肾脏，在局麻下将肾移植到股血管上，输尿管皮肤造口，术后无尿，48小时后病人死亡。

可惜人们永远记得成功者的名字。1954年美国波士顿的外科医师Joseph Murray在同卵孪生兄弟间成功进行了世界首例同种异体肾脏移植，开辟了器官移植的新纪元。这名24岁的病人获得了长期存活。后因高血压，病人又接受了世界上首次双肾切除术。 1990年，Murray与Thomas（骨髓移植先驱）共获炸药奖。

1972年，广州中山医科大学（现合并到中山大学）做了我国首例亲属肾移植，患者获长期存活，最后死于肝病。

为什么第一例肾移植术后没有多久就死亡？为什么第一例成功的肾移植最后依然会产生高血压？移植排异是如何产生的？为什么电影异型表达的异种移植依然是梦想？

这一切都源自于机体的免疫。正常的免疫存在，不仅使人免于遭受细菌、病毒的侵害，清除侵入我们机体的生物性分子（比如其他个体的器官、组织等等）。并且这种免疫的程度，会受到严格调节，使其不至于过度，从而导致另一种病态（免疫过度导致的自身免疫性疾病）的发生。

免疫环节中，有众多的器官（胸腺、骨髓、脾、淋巴结等），众多的细胞（吞噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞、B 淋巴细胞）等等参与。但在移植中，目前研究最多的，现阶段认为最重要的是T淋巴细胞。

这张示意图告诉我们：移植物对于宿主来说都是外来性抗原。当移植物的这些特定的细胞APC（抗原提呈细胞）移动到受者的血液淋巴后，移植受者的血液淋巴系统识别这些外来性抗原，并引起宿主T细胞激活，从而识别移植物，视其为外来异物而引发免疫反应，后果是导致移植物被破坏。

在这个过程中，两个关键问题值得我们重视：1、T细胞如何识别外来的细胞？2、识别出来后，如何杀伤外来的细胞和器官？

在哺乳类细胞的细胞膜上，有一种功能分子叫主要组织相容性抗原系统（major histocompatibility system, MHC），MHC分子有两种类型：MHC-I类和MHC-II类。I类抗原分布于机体的大部分组织细胞，II类抗原分布于B细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞、活化的T细胞。MHC 的主要功能，就是通过其特殊的结构结合抗原多肽，组成复合物（变成了抗原提呈细胞，APC），然后与T 淋巴细胞上的受体结合从而激活T 淋巴细胞。

在这个过程中，如果抗原提呈细胞（APC）与抗原结合后，再与T细胞结合，T细胞可以受到来自供体APC或自身APC呈递供体来源的肽类的刺激，分别称之为直接或间接识别。大量的试验证实：T细胞识别MHC复合物不是绝对专一的，具有交叉反应性，换句话说就是：有类似的构象的靶分子，都会把T细胞激活，从而激发免疫；通过交叉反应，可以把这种识别功能放大，假使供者和受者的MHC 分子间仅存在一个氨基酸的差别，已足以导致移植排斥的发生。差异越大，排异反应越大。简单的说就是机体的T细胞具有识别“非我族类，其心必异”的本领，见微知著，即使一点小小的差异都能分辨出来。

知道了问题1：机体如何识别异己，那么就有针对性的办法出来。这就是HLA（人类的MHC）配型的由来。1962年，日裔美国科学家Terasaki教授建立了血清学组织配型方法，用于供受者选择，使肾移植效果明显改善。

供、受者间HLA I的HLA-A和HLA-B相配的位点数越多（4个中的4个或3个），则移植物存活率越高（尤其是移植术后1年存活率）。HLA II中的HLA-DR分子参与机体成熟T细胞谱的选择，因此HLA-DR的配合也十分重要。目前，临床上HLA 配型常规检测的HLA抗原有100种左右。在这100种抗原中，供者与受者HLA抗原完全一致的机率极低。以骨髓移植为例：同基因（同卵双生兄弟姐妹）相合概率为100％，异基因血缘关系（兄弟姐妹）相合概率为1／4；非血缘关系的相合概率为1／400到1／10000。

正是相合的几率比ABO血型低的多，再加上巨大的器官衰竭患者人群、伦理因素的限制，导致了供体器官成了稀缺的卫生资源。

供体器官不外乎尸供器官和活体器官，这种供给的短缺与巨大的需求间形成了巨大的剪刀差。从下面的这张图可以看到，这种剪刀差在美国有增大的趋势。中国，没有找到类似的数据，这种剪刀差由于文化的差异，比欧美更大，曾有数字说在1：150，但我很怀疑这个数字。也许这是需要移植的患者有这样大，但由于移植费用的高昂，不是所有需要移植的患者都能支付得起该费用。因此实际的剪刀差估计在1：10。

器官的分配标准一直是伦理学讨论的问题之一。同时，无序器官移植还伴随着其他许多伦理学问题，主要集中在器官的来源、摘取时机、分配方式、移植后可能出现的心理问题、潜在的远期并发症、存活时间、生存质量、排队与急救的矛盾等方面。为了鼓励器官捐献，防止不伦理的状况发生，很多国家在法律层面作出了规定。

美国是器官移植开展最早和最多的同家，在经历了一段无序化管理之后，逐步建立了比较健全的器官移植系统和法律保障体系。1984年，美国通过了国家器官移植法(National Organ Transplant Act，NOTA)，根据该法，国会创立了器官获取和移植网络(OPTN，Organ Procurement and Transplant Network)和器官移植受者科学登记系统(Scientific Registry of Organ Transplant Recipients,SRTR)。SRTR和OPTN之间分工不同，相互合作，以保证联邦政府对器官的收受和分配加以监管，推动了美国器官移植各领域的发展。OPTN是唯一能够与所有器官捐献和移植系统中的专业人员相联系的公开而独立的合作组织。该组织每年有相关的报告出台，公众均可以查阅。

从OPTN可以看到：2008年美国全部移植手术在27578例。其中肾：16119例，肝：5890例，心：2141例，肺：1461例。

中国高院自2007年1月1日从省级高级法院收回死刑核准权，供体自此没有明显增加。虽然《人体器官移植条例》在2007年3月21日 通过，但卫生部《脑死亡判定标准（成人）（修订稿）》正在修订，到底什么时候能修订成功，依然是个问号。

中国目前还没有全国性的移植网络注册、登记的系统，目前能看到的只有一个中国肝移植注册（2005年成立），从其2009年8月最新的关于肝移植注册数据的报告可以看到以下数据：

有意思的是，2007年高院收回死刑核准权后2007年的肝移植数量有了显著的下降，虽然随后的几年数量有所上升，但再也没有超过2005年过。2009年的肾移植，公开数量在6000例，这个数量值这几年也没有发生大的增加。尽管如此，中国已经成为仅次于美国的第二大器官移植大国。

扛铁牛，接着我们分析问题2：识别出来后，如何杀伤外来的细胞和器官？

• 上海共有11家大医院刚刚获得了卫生部的移植资质，