主题：聊聊医学伦理 -- 虽远必诛
嗯，继续接受医学知识的科普。
高中毕业报考大学，作了充分调查，第一志愿准备报考一所医科大学临床医学专业和儿科学专业，就是受不了这个刺激，加上我是一个完美主义者，事事追求完美，医生总会遇到自己治不好的病人，所以在递交高考志愿表的最后一秒钟，自作主张把医科大学换到第二志愿，并随便在招生目录上找到一个工科大学作第一志愿，最后与医学失之交臂。
不过当时自己还没有“医学伦理”这个概念，只是模模糊糊地觉得医生的压力和责任很重，不敢尝试。
支撑医学伦理的是四根柱子，autonomy，beneficence，non-maleficence 和justice。
这四个理念，（不是理论）是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则（protocol）
先看autonomy，患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序，就是inform consent，患者做为独立的个体是有权利选择合适，合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。
这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。
给人看病，不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身，轮胎漏气，刹车不好。同时也不需要汽车同意。
人不同，人本身是对自己的健康负责的，同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上，选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行，或者进行剖腹产。
在一定的前提下，autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者，强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的，比如说给老年痴呆的患者加上restrant。
但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的，例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件，同时restrant需要医生，患者家属双方认可的。
以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素，不让精神病上街砍人，不让吸毒者乱逛，防止老年痴呆患者跌倒，自伤，或者跑到高速公路上漫步，以前Auckland 医院就出过这样的事情。
在分析autonomy=inform+consent之后，希望大家认识到签字的重要性，和知情权的意义。
以前我给患者进行手术交待，尤其是农村患者基本上就是，自己看，不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语，我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。
但是当我在作为患者家属进行签字的时候，当我看到九个死亡，一个植物人的时候，真真正正的感觉到笔下面的分量。
所以建议大家在签字的时候不懂，---一定要问清楚。 你可以说不的。
同时医务工作者也应当将心比心，尽量的详细，耐心的讲解。这并不是基于形式，而是伦理的规定。
例一：89岁的老太太，NOF术后一定要回家。 医生反复解释，没有用，签字回家。再次骨折，死亡了。
为什么？因为医生询问了，谁可以照顾她----邻居，儿子（500KM）。
是否知道风险？知道，无所谓。
但是，医生没有告诉她，35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。
实际上，完全可以通过socialworker 就解决的问题，一定要付出生命的代价。
例二：医院都有一个是否进行CPR的选项，分成三档，1，进行，2，不进行，但是全力抢救，3，顺其自然。
这里一定要解释清楚选项2， 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机，器官切开等等。
很多的人不选，就失去的自己的治疗时机。
先写到这里。
虽远必诛 2009-03-28 00:01:03
支撑医学伦理的是四根柱子，autonomy，beneficence，non-maleficence 和justice。
这四个理念，（不是理论）是支撑医学实践的基础。但是它们不是具体的行为守则（protocol） http://www.ccthere.com/thread/2091215
先看autonomy，患者的自主性。这个也派生出另外一个非常重要的程序，就是inform consent，患者做为独立的个体是有权利选择合适，合理的治疗方案的。比如说坚决不输血。
这个理念的是基于人的基本权利--知情权和选择权。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
给人看病，不同于修理汽车。当您修理汽车的时候是不需要告诉汽车本身，轮胎漏气，刹车不好。同时也不需要汽车同意。
人不同，人本身是对自己的健康负责的，同时人也是有判断力的。可以在足够量的信息基础上，选择自己认为是最合适。注意不是医疗工作者认为最合适。就像说刘帅选择不打麻药。产妇选择不进行，或者进行剖腹产。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
在一定的前提下，autonomy 是可以被剥夺的。比如说精神病患者，强制戒毒。有的时候患者的autonomy 是可以被限制的，比如说给老年痴呆的患者加上restrant。
但是这些都是在autonomy已经通过法律的形式进行转移了。精神病可以是法院强制执行的，例如大家拿的灰狗事件。戒毒也是公安机关执行。对于老年痴呆的患者通常都是签署了监护权转移的文件，同时restrant需要医生，患者家属双方认可的。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
以上剥夺或者限制autonomy都是因为安全因素，不让精神病上街砍人，不让吸毒者乱逛，防止老年痴呆患者跌倒，自伤，或者跑到高速公路上漫步，以前Auckland 医院就出过这样的事情。
在分析autonomy=inform+consent之后，希望大家认识到签字的重要性，和知情权的意义。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
以前我给患者进行手术交待，尤其是农村患者基本上就是，自己看，不认识字就给他念一遍。那么多的专业术语，我不认为他们能够都明白。但是很少有深入的讲解。
但是当我在作为患者家属进行签字的时候，当我看到九个死亡，一个植物人的时候，真真正正的感觉到笔下面的分量。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
所以建议大家在签字的时候不懂，---一定要问清楚。 你可以说不的。
同时医务工作者也应当将心比心，尽量的详细，耐心的讲解。这并不是基于形式，而是伦理的规定。
http://www.ccthere.com/thread/2091215
例一：89岁的老太太，NOF术后一定要回家。 医生反复解释，没有用，签字回家。再次骨折，死亡了。
为什么？因为医生询问了，谁可以照顾她----邻居，儿子（500KM）。
是否知道风险？知道，无所谓。http://www.ccthere.com/thread/2091215
但是，医生没有告诉她，35%的80+的老太太NOF后一年死亡。 医生也没有了解到她坚决回家是因为没有人喂她的猫。
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实际上，完全可以通过socialworker 就解决的问题，一定要付出生命的代价。
例二：医院都有一个是否进行CPR的选项，分成三档，1，进行，2，不进行，但是全力抢救，3，顺其自然。
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这里一定要解释清楚选项2， 是用处CPR的一切手段。包括呼吸机，器官切开等等。
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先写到这里。
再铁也掉宝了.
这么多文章后第一宝.
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连着出2宝。
请讲白话
做好事（不是好人好事）beneficence， 就是在医疗实践中要做好的努力，达到好的结果，比如延长生命，提高生活质量等等。所谓的治病救人，实行革命的人道主义。
例一：癌症患者，晚期的疼痛非常明显。要止痛就要给强力的镇痛药物--比如吗啡。按需给与就是做好事了。
例二：患者呼吸困难，需要更多的氧气。提高输氧的比例就是做好事。
例三：患者大失血，休克，需要输血。进行输血就是做好事了。
但是这些例子都不是绝对的。
例一，大量的，长期使用吗啡副作用非常大。成瘾性也会导致吗啡的效价下降，就是需要更多的吗啡来镇痛。严重的可以直接导致死亡。这个是安乐死的常用方法。
例二，患者缺氧，需要提高血液内含氧量，单单提高输氧比例是不够的，相反肺气肿二型呼衰的患者，给高氧反而会导致呼吸抑制而死亡。
例三，以前讨论过，对于某些宗教来讲，输血比杀了他们还严重。
因此“做好事”往往会得出坏的结果。
但是“做好事”还应当是医务人员的基本操守。
下次谈谈做好事的另一面， “不做坏事”non-maleficence。
感谢好文。也送你一宝。
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不做坏事non-maleficence。 非常好说，非常容易理解，但是比较难做。为什么？因为坏事是不好界定，同时这条同第二条作好事有的时候是冲突的。
先看看如何界定坏事？
先看例子
一：看病不收费。好事，还是坏事？很多人都说当然是好事情了，治病救人，救死扶伤，现代的活菩萨呀。但是在code of conduct 上清除的写明，你会有大麻烦的！为什么？因为在出现争议的时候这个就证据，你出了医疗事故所以没有要钱！死得很难看吧。
二：患者跌倒了，马上搀扶她起来。好事，还是坏事？扶老携幼是文明传统嘛？但是如果她有任何的问题，心梗，中风，您这么一扶救可能给她送上去阎王爷的列车了。因为人体有保护性反射，跌倒的时候通常是保护性体委，如果不能动，您最好别动她，让专业人士来。尤其不要围观，因为围观会影响空气流通，可能您不看还好，一看就没气了。
三：患者有困难行走，给他提供轮椅。帮助残障人士，助人为乐是好事。但是患者很可能是在一个关键的时期，如果经过自己的努力，科学的指导，克服自己的心理，生理的困难，可能会获得一定的行走能力，比如说拄拐，但是直接给轮椅，那就一辈子做轮椅吧。
四：患者细菌感染，要求您给最好的抗生素，不差钱。生命重要，不能人没了，钱还剩下了。患者有钱，有愿望，你是否就给他最好的抗生素。给可能会好，（可能还有提成）。曾经见过感冒给开先锋必，UTI直接给上阿齐霉素的。
现代医疗实践中一个比较严重的问题就是抗生素乱用。MRSA大家一定都听说了吧。它就是所谓的抗生素筛选的产物。大量的使用高档抗生素导致敏感细菌都消失，剩下的都是酒精考验的战士了。尤其在医院非常危险，进去手指头切了一个小口，出来没有一条胳膊的常有。
好了现在看看，作好事同不做坏事之间的矛盾例子。
一：一位COPD的老太太，在康复锻炼中，自己说强度太大。拒绝继续进行。您作为康复医生发现，她的指标非常稳定，没有明显变化。
这个时候，做好事的原则就应当鼓励或者push她因一步锻炼，因为会有明显的好处。
不做坏事的原则就应当停止，因为患者自己的主诉不好，可能是有其他的并发症了，进一步锻炼会有风险。
何去何从？
二：在产房，产妇说疼痛严重，没有力气，希望能进行剖腹产。
作好事，不能剖腹产，因为对产妇，胎儿好处多多。
不做坏事，尽快的结束产妇的痛楚，家属的焦急（家属通常比产妇还痛苦）。
该怎么呢？
三：急诊，醉酒的患者，情绪激动。（要带着缝针去找刚才的电线杆子拼命去！）
您是医生，做好事就不要让他走，否则会伤害的自己他人。
不做坏事，要让他走，否则患者情绪激动，会有过激行为，同时对伤口恢复不好。
（还是报警叫警察的好）
所以伦理的问题都不是铁板钉钉的黑白分明的。
您左右都有理，但是要同大多数的从业者，社会舆论一致。这样才会在伦理实践中无往不利。
当然如果是黑白分明的就是法律问题，不涉及伦理。
逐篇上花。
献花。
曾经有一位岳母对女儿女婿说，我这个人没有其他的优点就是公平。她把钱都给自己的儿子，然后让女儿女婿出钱，还美其名曰，为你们好。（好像是生于忧患，死于安乐的意味。）
好了看看，如何达到公平--justice。
首先世界上没有绝对的公平，就像绝对零点永远达不到一样，想起来韩寒写的零下几千度，寒一个。
第二，达到公平的过程就是分配利益的过程，就算枪毙也是一个利益分配的过程，没背枪毙的就是好的。
第三，公平很大程度上是一个期望值同实际所得之间的差异，所谓不患贫而患不均。
先看看关于分配的集中理论，或者方法。总体上说有四种。
第一：平均分配，equal share，就是每个人同样多的份儿。从现在开始用分大饼为例子。一个饼，十个人，每人10% 就是equal share， 是否公平就仁者见仁，智者见智了。
第二：按需索取，demand dependent，嘿嘿共产主义了。好像目前这个比较难，尤其在物质没有加大富裕，人欲无涯的年代，就是一个大饼，可以喂饱500个人，参看圣经。
第三：按劳取酬，contribution dependent，就是干的多了，吃的多，大饼的例子就是，一家之主，干活多，（挖煤的）吃80%，剩下的老婆孩子吃20%。 按罪过罚钱是一个意思，正贡献同负贡献的关系。
第四：自由市场，free market，就是谁出钱多给谁。
大饼的例子就是，切十份，拍卖。钱多得吃的多。
目前，中国，美国主要是free market 医疗保健系统，
福利国家，较多的大锅饭，equal share，加上一部分，demand dependent。比较少的实行contribution dependent，可以参照以前不同级别享受不同待遇。
下面是一个大家讨论的例子
待续
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