主题：239- Owen Arthurs：我们是否过于依赖医学成像 -- 万年看客

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今天的讲座讲得是广义上的医学成像。我先看看为什么最近几年对于医学成像的需求大幅增长？我们运用医疗资源的方式是否正确？如果我们继续奉行当前的做法，未来会怎样？这是一个很有争议的问题：我们是否过于依赖医学成像？我今天想讨论医学成像是什么？目前医学成像在诊断、筛查与治疗方面有哪些不同用法？为什么医学成像如此重要？造影过度或者造影不足各自伴随着怎样的风险？以及我们在这方面能否从新冠疫情当中学到什么？

我们大家都很熟悉X光片。画面左上角是一张X光胸透，可以看到心与肺；左下角是超声造影，可以看到胆囊里的胆结石。我们可能意识不到，我们如今已经掌握了远比X光或者超声波更加先进的成像技术。画面右边的造影图像分别是对比造影，只要在X光胸透之前服下显影液，就能观察食道的情况；然后是磁共振成像或者说MRI观察到的脑瘤；再往后则是正电子发射层析扫描或者说PET成像观察到的葡萄糖向大脑输送的情况；最后甚至还有针对肝脏的靶向分子成像。请大家举手，有多少人此前接受过医学成像？几乎所有人都接受过。这一点多少让我们在一定程度上体会到了当前医学成像的使用方式。即便是没有举手的年轻听众大概也曾经在出生之前无意中担当过医学成像的对象。自从二十世纪八十年代以来，英国就开始普遍推行了孕期子宫造影。我们可以稍微谈一点这方面的历史发展。但是自从计算机断层扫描与磁共振扫描问世之后的过去四十年，医学成像的技术侧并没有发生过什么大事，只是应用范围显著扩张。现在绝大多数英国医院都具备了所有这些技术。

我不太确定我们能不能在不久的将来通过手机来确诊，或者我们能不能仅仅依靠手机就完成造影并且在手机上观看成像。我想说的是，面对我接下来将要展示的成像技术以及你们熟悉的其他成像技术，你们应该问问自己，医学成像究竟是基本医疗服务还是用一下也挺好的奢侈品。比方说在孕期通过造影来发现胎儿或者母亲的并发症显然很合理，针对孕妇开展筛查也是明智之举。不过另一方面，画面上是四维造影的胎儿面部，我们可以借此展示胎儿在子宫里的运动。这是不是国家医保应当支持的基本医疗服务？这是应用医疗资源的最佳方法吗？还是说这样做只是为了让父母宽心呢？这就是两难困境所在。

毋庸置疑，医学成像肯定能够提高医疗水平。我们都接受过医学成像，都曾经这样或者那样地享受过造影技术带来的好处。眼下是所有科属的诊断途径都躲不开放射科这一步。这里的关键在于尽快造影。如果你不幸摔了一跤，觉得自己摔断了脚踝的骨头，那么在急诊室照X光是伤情鉴别分类的关键步骤，唯此才能确定你是否确实骨折以及是否应当诊疗。诚然，你可能需要在急诊室等待几个小时，但是当你离开急诊室的时候，你要么打石膏要么不打，总之已经得到了妥善关照。另一方面，我们也知道对于中风成像来说，能否及时进行造影是预测日后结果多么严重的最好指标。迅速通过成像技术呈现身体内部的情况可以在很大程度上预测你未来的状况如何。接下来我想谈一谈尽早确诊癌症的好处，通过成像技术监控人体——或者说成像技术的较软一面，以及我们当前如何使用成像技术。

医学成像究竟意味着什么？我们往往首先会想到我们需要复杂且非常昂贵的造影仪器。但是实际上我们不仅需要仪器，还需要高度受训的技术人员。我们需要声谱仪操作员与X光摄影师来操作仪器，还需要放射科医生决定哪些病人最有必要接受造影并且解读造影图像。这些人全都需要得到大规模行政团队的支持，从而确定病人能预约在正确时间。仪器的运行也需要物资支持。放射科本身则需要政府政策的支持。此外还有人要为接受造影的你本人提供支持，比方说你可能要首先接受麻醉。因此我们需要一整支团队来确保恰当的成像结果。尽管你到医院接受造影的时候或许仅仅看到了一名医生面对面为你服务，但是此人背后却有一整支团队来确定发生在你身上的一切都尽可能正确。在医院里有一整个科室负责造影。画面上是瑞典某医院的平面图，在放射科区域可以看到，CT造影、MRI造影以及超声波造影都有专属区域，这几个区域的布局则是为了确保病人可以尽可能顺畅地依次走遍各个科室。

那么“过于依赖”是什么意思？对我来说意味着没了它就过不下去。我们需要考虑造影不足与造影过度都有什么风险。造影不足肯定不好，我们会犯错误，会误诊漏诊，这样对于病人很不利，要么完全错过病症，要么延误诊疗。这样对于医生同样很不利，因为医生也会平白无故地担心自己是否漏诊误诊。那么是否所有造影都有必要？有没有可能造影过度？实际上在没有医学收益的情况下造影对于你的健康并没有帮助。病人或许会遭受不必要的小计量放射。另一方面，意外发现也正在成为越来越突出的问题。造影过度会堵塞医疗系统，因为造影病人一旦多起来就要排队。想必大家最近都在媒体上听说过等待清单的问题，待会儿我会给大家解释一下为什么等待清单这么长以及我们应该怎么办。历史上的放射科医生有点像卡扎督姆桥上的甘道夫，负责确定谁能接受成像。二十到三十年前我还在受训的时候，放射医生经常将很多不必要的造影要求挡在门外。我认为成像技术的普及使得我们略微放松了一点。现在有很多正在进行的造影其实都并不必要。

我们究竟进行多少造影？过度依赖的问题多么严重？你是否相信，英国医保体系内每年要进行4300万次造影，也就是一天十二万次，而且每年的总数都要增加一百万。这些数字很有趣，因为对于CT造影以及MRI造影的需求在过去六七年翻了一倍。因此我们最大的问题在于供不应求。画面上是从2012年到2018年的变化柱状图，柱子最底部的浅蓝色代表X光，上半截的深蓝色是超声波，夹在中间的是CT造影以及MRI造影之类更加复杂的成像技术。这三部分在这一时期全都增长显著，每年增长的总数是一百多万，到了今天则多出了八百万需要造影的病人。

这些接受造影的病人都是谁？他们就是你们大家。那么为什么诊疗的时候需要成像？如今成像几乎出现在治疗过程的每一步。如果你具备某种疾病的风险因素，有必要早期探测，那么成像就相当于筛查。我们利用造影来进行诊断与预测，从而确定你的病情发展方向。我们还会在治疗时成像，你可能事先意识不到，这就是所谓的干涉性放射学。我们还会利用成像来确定治疗效果怎么样，疗法是否奏效，疾病是否复发。我将要依次讨论各个阶段，解释为什么成像如此重要，以及提供所有这些成像会带来哪些问题。

首先来看看诊断性成像。先举一个很简单的例子：阑尾炎。大家都知道阑尾炎是什么。阑尾位于结肠的末端，是一个残留器官，除了发炎不会干别的。一旦发炎，你的右侧肠骼窝将会感到尖锐疼痛，伴随发烧与其他肠道问题，这都是阑尾炎的典型症状。那么你需要造影来确定你得没得阑尾炎吗？以前没有成像技术的时候怎么应对阑尾炎？在超声成像与计算机断层扫描问世之前应该怎么办？请看画面图片上这朵白百合，谁知道这张图片有什么含义？“白百合阑尾”指的是虽然没毛病却依然被割掉的阑尾。三四十年前的医生经常谈到误诊阑尾切除率这个概念，也就是正常的、根本没有发炎的白百合阑尾在全部被切除阑尾当中的占比。当年阑尾切除术切掉正常阑尾的可能性高达30%到40%。因此使用超声波来确定阑尾是否发炎、肿胀、延长以及血流受阻显然很有好处。超声波未必总能看到阑尾，有时我们也会使用CT造影。超声波无法穿透肠道气体，而阑尾往往隐藏在气体阴影背后，需要更先进的技术才能看见。造影胜过不必要的手术，我们承认这一点。

我们想必会认为，在2021到2022年之间，误诊阑尾切除率想必已经很低了。但是最近有一项非常有趣的研究表明，实际上不必要的阑尾手术在英国依然相当常见。为什么会这样？假设你是男性，你的误诊阑尾切除率大约是10%，如果是女性的话还会高到30%，因为女性骨盆里有很多器官都会模仿类似阑尾炎的痛感。那么为什么不造影呢？这项研究调查了5000名英国病人，告诉我们两件事。在全部疑似阑尾炎病人当中——三分之二是女性——只有32名病人接受了基于临床指标的风险评分，借助的工具则是画面这样的阑尾炎诊断打分表。由此可见，医生并不擅长不借助造影、仅仅使用打分表来确定谁有可能患有阑尾炎。另一个问题，大多数女性都没有接受CT造影，因为她们担心遭受放射。所以即便在在最简单的情况下我们依然未能维护病人的最大利益，因为人们对于造影抱有错误认识。

那么离子化辐射对于病人究竟有多大坏处？很难向人们说清楚医学成像的放射剂量究竟意味着什么。人们试图将成像放射与日常遭受的辐射作比较，例如乘坐客机飞行时每小时接受的自然辐射剂量，我们随时随地都在遭受自然辐射，而且成像放射也不能一概而论。超声波与磁共振完全不涉及放射，X光与CT造影才会，但是要想量化后者的影响确实很困难。不妨用香蕉来打比方。人人都吃香蕉。我们可以将你吃的香蕉数量与CT造影的放射剂量相比。要吃多少根香蕉才能让你略有放射性？一根就够了。香蕉天然具有放射性，因此香蕉也有放射致死剂量，但是为了这个剂量而担忧无异于犯蠢，因为这个剂量相当于一次性吃掉一条集装箱货轮满载的香蕉。CT造影X光确实会放出少量离子辐射，但是我们每天本来也都会接受自然辐射，因此一次造影带来的额外放射并不应当被视为必须回避的风险。真正应当考虑的是造影是否必要，不接受造影又会怎么样？这里的风险收益分析的关键并不在于造影多么危险，而是在于造影有可能显示什么。

最近皇家放射学院院长凯丝.哈利代（Kath Halliday）大力宣扬了“第一次就做对”理念。如果你需要做CT造影，那就去做。她的团队给出了大量指导意见，怎样让正确的病人在正确的时间得到正确的造影。有些指导意见讲得是不同医院提供的不设备，但是大部分建议侧重于构建用来支持临床决策的工具。当你考虑某位病人是否需要造影的时候，需要将一系列风险因素纳入考量，从而确定造影对病人有益的可能性有多大。还是那句话，要让正确的病人在正确的时间得到正确的造影。我们全都同意应该这么做。

接下来我讨论一点你可能没有意识到的事情，也就是怎样直接利用成像技术来治疗——不是诊断而是治疗。比方说你的肾脏出现异常，我们需要取一点肾脏样本。现在我们可以用超声波与探针来做到这一点。肾脏活检如今是医院里日常采用的手段。或者你的问题可能更加复杂，例如画面上的CT成像显示病人的肾脏有囊肿。在造影的引导下，我们可以往囊肿里插一根针或者一段塑料管，然后进行引流，利用成像技术直接将浓汁放掉。换句话说就是利用造影来避免手术。进一步来说，我们可以通过腹腔镜手术修复肠道或者取出胆结石，而且每一场腹腔镜手术之前都要先做造影。因此成像确保了人们能够接受正确的治疗。更进一步来说，超声波可以略微加热物体。如果我们用很小的探针发射强度极高的超声波，就可以利用超声波的热量来治疗疾病。这就是高强度聚焦超声疗法。我们可以用这种非常小的聚焦点来处理病人的病灶，而不需要开刀手术。

自从最早用听诊器听取心跳以来，我们已经取得了极大的进步。现在我们使用大量超声造影与超声心动图来确定心脏瓣膜运动是否正常，瓣膜病变多么严重。再更进一步，我们还可以用CT与MRI来构建心脏的立体图像，查看心室泵血的情况。以此为基础，我们还可以进行血管造影术。具体来说就是将导管插进股动脉，然后一路延伸进入心脏并且注入少量染料，让染料随着心脏泵血流遍血管，号让我们看到冠心血管的什么位置发生了阻塞。我们甚至还可以通过插入气球，直接涨大阻塞部分，然后插入支架将这些部分撑开。因此成像不仅用来诊断，还用来治疗，目的是避免侵入性手术。这方面最显著的例子就是血管内治疗中风。假设你遭受了急性中风，血块阻塞了脑血管，我们可以从腹股沟插入导管，直通脑部，打碎或者移除血块。对我来说这是现代医学的奇迹：看到人体内部，插入导管、导线与支架进行实时治疗，操作完全在体外完成，利用成像技术避免手术。让病人得以更快康复，并且没有副作用。我认为这是成像的主要优势。但是这一切当然意味着消耗大量资源。

接下来我们来看看成像的较软一面，也就是术后跟进。如果你有疾病，不过目前尚未治疗，或者仅仅治疗了一点，随时需要确定病情是否复发，那就需要借助成像进行病情跟进。又或者你已经确诊了某项疾病，想要确定病情走向。比方说你刚刚做完脑瘤手术，然后造影显示脑瘤虽然没有了，但是脑瘤的原本位置却有点肿胀。于是你又接受了几次造影来确定消肿的情况。有趣的是，只要造影一次，就难免造影第二次，结果在疗程结束之前起码要拍四五张片子。又或者你的脑瘤尺寸比较小，但是结构比较复杂，因此不适合当即做手术。在你正式接受手术之前很可能每年都接接受一次造影来看看脑瘤有什么变化。在这里造影的目的是确定病情发展。对于你来说问题或许在于，从确诊到动手术这段时间里，有多少造影其实并不必要？能不能说因为脑瘤并未恶化，因此事后回头来看所有造影都不必要？还是说尽管脑瘤并未恶化，这些造影依然起到了宽慰病人的效果？这些造影对于经受整个疗程的病人来说是否不可或缺？对于某一位特定病人来说，回答肯定是“当然如此”。不过对于全社会来说，对于医保系统来说，我还真不太确定这个应决定该怎么做。

再来看看筛查。成像是筛查的重要手段。筛查不同于诊断，因为筛查是要调查没有症状的人们，确定他们得病的潜在可能性。我们想找到人口当中潜在的重大疾病患者。有些人的风险因素确实比其他人略高一些，但是寻找潜在疾病必然意味着风险与收益的权衡。我们知道癌症造影筛查有用——乳腺癌、子宫癌与大肠癌筛查每年合计都能在英国拯救一万人。但是个体病人的收益与全体人口的收益之间需要权衡。关于筛查的问题在于，我们应该加大还是降低力度？以乳腺癌筛查为例，这种筛查靠得是乳腺成像，过程很快，很容易就能确定乳房里面有没有癌变组织。困难之处在于癌症很难预测，因此我们不知道如果不进行筛查的话会怎么样。结果很难说。有些癌症发展得很快并且很致命，有些癌症发展得很慢而且很可能永远都不会造成危害。知道体内存在后一种癌症究竟有没有好处？对于每一千名接受乳腺癌筛查的女性来说，如果不接受筛查的话，有21个人将会死于乳腺癌，37人能够癌后幸存。接受筛查之后，死亡人数将会下降到16人，癌后幸存人数上升到了59人，但是这59人当中却会有17人原本健康，只是被误诊患上乳腺癌。对于这17人来说，造影唯一起到的影响就是徒增焦虑。因此造影有用，但是并非毫无成本。简单来说，为了在一百个接受乳腺癌筛查的女性当中找到一例癌症，还有额外四个人需要接受进一步检测。通过筛查发现异常只是第一步，往往还需要更多的成像来确定异常的性质。所以系统的复杂度遭到了增加而非削减。你可能觉得这点代价并不大。但是每年我们要筛查一百万妇女来确定一万名乳腺癌患者，意味着四万名健康女性将要接受全套乳腺癌确诊流程。

肺癌筛查又是另一个问题，因为大多数被确诊肺癌的病人都已经到了晚期，存活率很低。荷兰刚刚进行了一项试验，让高风险病人——也就是前烟民与现烟民——每两年接受一次CT筛查。十年之后，筛查组发现了大量癌症早期病人，他们的存活率也高于对照组。因此利用CT造影在风险时期进行定期筛查对于肺癌存活率很有好处。因此有可能目前筛查的力度还不够，不过更有可能的是目前接受筛查的群体并非风险最高的目标群体。几年前曾经流行过在超市门口进行癌症造影，目的是让潜在患者尽早接受CT和MRI造影，从而尽早确诊。但是造影越多，找到的东西越多。预料之外的发现很可能造成问题。这样的发现可能有用，患者可能运气好。“谢谢，我都不知道我还有这毛病。”不过此类发现也可能一点忙都帮不上。举个例子：有一名女性刚刚下了长途飞机，突然喘不上气并且小腿肿胀。这可能是深静脉血栓，也可能是肺栓塞。她赶紧来到医院做CT，发现自己并没有肺栓塞，但是确实有一个乳腺瘤。于是她立刻加入了癌症治疗项目，接受了乳腺成像以及活检。她自然会非常庆幸，因为之前不知道的乳腺癌刚刚被发现并且得到了恰当治疗。但是这种事发生得多么频繁？在35000次胸部造影当中大概只能发现25起乳腺病变，不到千分之一。因此这不是正确的做事方式。

实际上更有可能的情况如下：我们在造影当中发现了一点小结节，不知道应该怎么办。假设你因为其他原因做了一次胸透，发现了这个不知应当如何应付的小结节。我们不确定应该怎样管控可能的风险，不确定应该怎样告知你这个结节的性质，不确定接下来应该怎么办。不过你大概需要再来一次造影。如果你本身属于高风险人群，比方说你抽烟，那么你大概需要立刻做活检。如果你属于低风险人群，可能需要在三到六个月之后再造影一次。第一次造影让你发现了没想到的问题，然后你就不得不再接受二三四次造影。不仅肺脏会出现这种问题，肝脏也一样。为了其他原因进行肝脏造影的时候，偶尔也会发现一处小病变。我们该怎么办？我们拥有非常复杂的MRI造影技术，可以用来确定病变在不同的对比之下如何表现，但是这意味着你又得再接受一次造影。假设情况确实不对劲，为了确定病变随着时间推移的变化，我们还需要再造影一次。所以你只得在三到六个月之后再回一次医院或者更加频繁。产生意外发现的一次造影往往会导致接下来一连串的造影，而我们的医疗体系并没有能力来进行所有这些造影。

最常见的意外发现就是肾上腺问题。肾上腺位于肾脏上方，会产生多种非常重要的激素，包括肾上腺素。大约有10%的人在去世的时候都有完全无症状的肾上腺病变。这种病变如此常见，以至于有个专门名称叫做肾上腺意外瘤。如果针对全体人口进行造影，10%的人们现在就长着这种瘤子。这种瘤子几乎从来都不是恶性的，几乎闹不出任何动静。但是一旦我们在造影看到了瘤子的存在，那么接下来究竟应该怎样应用这条信息？我们应该跟你说些什么？我们是否需要衡量你的激素水平？但是激素水平与这种病变并不相关。因此过一段时间你还得再做一次造影。

如今这么多造影都来自哪里？我认为频繁造影背后的最主要动机就是恐惧。我们害怕做错事。有些恐惧很有道理。只要看一看医保医院受到的误诊投诉就会发现，大多数投诉与诉讼的内容都是错误诊断、漏诊或者诊断太晚以至于延误病情。被投诉最多的五个领域当中，第一名与第二名分别是骨折——很容易通过成像来发现——以及癌症。未能或者延误造影往往意味着误诊。放射科医生未能看到病变往往会导致问题，致使未能继续跟进并且采取正确措施确保你在六个月之后再次接受造影。这就是所有这些过度成像背后的驱动力。我们全都同意，不必要的造影总归胜过不必要的手术。那么你是否同意不必要的造影胜过不必要的诉讼？我认为过度造影的病根就在这里。那么怎样才算是不必要造影？假设我让你为了某种你本来不太可能患上的疾病而接受造影，造影结束后你宽慰地说：“太好了，我确实没得病。”这算不必要吗？身为当事人你未必会这么认为，因此医学成像成了提供慰藉的毯子，我们沦为了自身成功的受害者。一旦我们展现了成像有可能做到什么，人们就开始依赖成像。多做几次造影成为了阻力最小的诊疗路径。我非常同情全科医生的处境，他们往往看只有五到十分钟来决定面前的病人是否需要造影。恰当地决策非常困难，因此送病人去造影比不送去要更容易。为了以防万一而造影在每一起个例当中都是合理的做法，但是总体而言却导致了大量的额外工作量。

目前的困境在于有很多人需要接受成像，但是没有足够的资源来应付所有人。那么我们应当如何检测造影系统？我们能不能突然停手，不再为一切我们不想成像的病人提供服务？有趣的是，这种情况在最近的新冠疫情期间刚刚发生过。我今天姑且不讨论新冠病人与医务人员在疫情期间遭到了怎样的影响。总之自从2020年3月开始，选择性成像一夜之间被叫停。只有急诊病人或者与新冠相关的病人才能走进医院。当时这是完全合理的做法。但是社交距离、感染控制甚至深度清洁都显著影响了成像部门，还有一部分成像员工被安排到了其他地方，因此不能按照平时的方式来提供成像服务。这里的关键问题在于谁在疫情期间没有得到造影服务？疫情对于没得新冠的病人有什么影响？作为诊疗流程初始阶段的成像还在继续，但是数量显著减少；干涉性放射手术的数量同样大量减少；筛查也减少了，人们不再前往医院接受筛查；至于预后监控成像干脆基本陷入了停顿。这一切带来了什么影响？新发的乳腺癌诊断结果显著减少，肠癌手术和心脏手术也大量减少。但是得病的人们并没有消失，他们依然生活在社会当中。只有到了两年之后我们才开始意识到疫情对于所有这些我们没有诊断的疾病造成了怎样的影响。

你或许会认为应该没有问题，我们现在可以赶紧补上，只要重新开始诊断就行。但实际上延误诊断会导致严重的生活质量问题。以髋关节置换为例，在疫情之前英国医保系统每天要进行300例手术。疫情意味着6万人多等了六个月才轮到他们做手术。当然，手术的延误肯定会导致生活质量缺失，但是髋关节置换的问题还要更加严重，因为延误病情之后的手术无法取得与及时手术相当的效果，以至于手术之后病人的生活质量依然会极大下降，甚至得不偿失。我们在自己的一员针对儿童成像进行了小规模研究，想要确定在疫情期间来了多少进行成像的病人。画面图表上中间的虚线是我们在疫情期间收治的住院病人，顶端的实线是门诊病人。即便在疫情封城期间，住院病人的数量依然保持相对稳定，换句话说病情最重的病人依然会来到医院看病。但是门诊病人的数量——也就是我们监控的、需要依靠造影来确定病情发展的儿童病患——显著下降。有关方面鼓励家长不要带孩子去医院。这些应该上医院却没来的病人随着时间推移会造成怎样的影响？根据我们的计算，在四级封城期间，门诊病人数量下降了40%，总体病人数量下降了25%。我们没有见到每年7万病人来看病，只见到5万多人。这18000名错过预约的门诊病人今后会怎么样——这还仅仅只考虑了需要造影的病人？就算疫情过后我们的医疗能力提升了10%，依然需要两年半才能清掉所有的积压病例。

对于当时的医院以及眼下正在努力回归常态的医院来说，关键问题有两个：首先，应当如何让门诊病人再次上门？怎样才能再次见到这些孩子们？其次，我们是否需要这么做？不这么做的话又会错过什么？我们不知道我们究竟错过了什么，我们只知道医保等待清单比十年之前长了将近三倍。2012年大约有250万人等待治疗，目前是670万；2012年有60万人等待接受CT或者MRI造影，现在是160万人。等待队列越来越长了。不仅如此，英国的人均CT造影设备数量在全球范围内属于最低的一档，人均放射专家数也非常少。所以我们的出发点就很不利，想要弥补延误的造影预约则更加困难。就人均医生与护士的数量而言，英国在西欧属于中等偏下，排名甚至低于捷克与立陶宛。再来看看CT设备与MRI设备的普及程度排名，英国在2011年开始统计时起就近乎垫底，到了2016年，仪器的数量并没有显著增加，甚至到了2022年我们依然没有多少长进，而其他国家都向这项技术投入了大量资金。

所以说我们的困境其实反而更严重了。太多的人们需要造影图像，却没有足够的资源来供应他们，而且还有慢性资源短缺与新冠疫情共同导致的大量积压。实际上就算不考虑疫情，国家医保体系的衰落在疫情之前也已经持续了很久。那么我们应该怎么办？潜在的解决方案有哪些？我们是否需要更多的机器与员工，更大的医院与接待量？还是说我们做事的时候应该更聪明一点？我认为我们应当更加审慎地利用现有的资源并且进行略微更聪明一点的适应。比方说引进居家成像技术，比方说借助人工智能。

先来说说家庭成像。画面上这种设备赢得了今年的詹姆斯.戴森奖，可以让女性在家里自行检测乳腺癌。这是一种表面超声波仪器，可以连在手机蓝牙上，可以发现皮肤下的任何异常，因为多种乳腺癌的发病位置都比较浅。这项技术目前还在研发阶段，我不知道有多少人愿意使用。

再来看看人工智能。2016年，人工智能领军人物杰弗里.辛顿（Geoffrey Hinton）认为我们不应该继续培训放射医师，因为“显而易见的是，未来五年深度学习将会比放射医师做得更好。”他什么意思？我们能训练机器来做放射医师的工作吗？我们不妨先问个简单一点的问题：计算机能帮助我们发现造影图像当中的异常吗？当然可以，一旦我们将它们训练好了之后。如果我们训练算法，让算法知道骨折裂纹或者胸透照片上的异常是什么样子，那么下一张图像出现时它就可以发现。因此我们很有理由认为人工智能可以补充医学成像。但是神经网络很容易遭到愚弄，只需要在停车标志上加上一张贴纸就能让计算机解读出完全不同的结果，又或者计算机会将一堆特意设计的曲线解读成为一只帝企鹅和一只海星。目前的计算机依然太容易上当。你我看到画面上的这张造影，很容易就能看出这是一名病人的脊椎与肝脏。但是只要病人在做CT时深吸一口气，计算机就完全看不出来造影究竟是什么东西。人工智还会犯下另一个方向的错误，会将放射专家认为没有问题的斑点全都挑出来。我们还没有达到可以彻底信赖人工智能的地步。

但是如果仅仅考虑计算机可以怎样辅助我们，那么我认为计算机的用武之地在于风险因素方面。你的基因构成与人生选择或许会推动你接受特定疾病的早期成像检测，而人工智能算法可以远比放射医师更早地发现造影当中的异常。所以我认为人工智能的一席之地在于分流病患，引导人们进行最恰当的成像，而不是亲自解读成像。当然，真到了需要造影的时候这就不是问题所在了，那时候的问题在于如何得到造影的机会。人工智能或许能帮助我们变得更加高效，帮助人们更有效地接受诊疗，确保治疗更加及时，或许还可以解读诊断结果并且发送给你，确保你下一次就诊时也能得到妥善对待。

所以说“我们是否过度依赖医学成像”这个问题的答案是什么？显然应当在过度诊断过度成像与诊断不足成像不足之间取得平衡。如果说恐惧推动我们进行更多造影，我们肯定会在正常人群当中得到更多意外发现。我认为更大的问题在于我们面对患病人口的资源有限。这个问题没有简单的解决之道，我们只能尝试注重正确的检测，正确的受检测人与正确的检测时机。或许我应当将问题返还给你们：我们究竟是过于依赖医学成像，还是依赖得恰到好处？真正的问题在于哪些人本来并不需要在等候造影的队列里排队。谢谢大家。