主题：医改 -- dzhao
家园 不看好 市场经济，利润第一。陈王河友说“高薪可以养廉，但不能保证交”，深以为然。
按你上面说的，无非是加大了医疗体系的特权。这如象傍证了——刚巧我早几天脑袋破了个洞，说医疗资本巴不得医患关系紧张。
- 复 不看好
家园 既然你提到资本的力量，那么我们来聊下现下各类资本对医疗的 影响。
先说大家都熟悉的互联网资本。很多国内朋友都知道BAT都以各种方式在介入医疗，很多与医疗相关的互联网公司也在推动着医疗的改革。
先说挂号预约与支付环节。这部分有些过程故事就不讲了，就说现在。挂号资源属医院所有，但是基本上主要的二三级医院都开通了微信号，可以在上面直接预约挂号。国内大多数医院目前已经陆续开通了微信或者支付宝收费，就诊后不必再去窗口排队付费，直接手机上付费就可以去检查或者取药，异常方便啊。
这里面资本期望的首先是介入医疗的外围服务。可以说，他们一定程度上缓解了看病难的问题，而且若对这些外围服务没有帮助--患者感受不到使用的便利及医院感受不到便利的情况下，他们的推广会有诸多制约。这个情况下，个人认为资本倾向于更便捷的流程与更高的医疗效率，这与老百姓及医院的利益是一致的。
然后么，资本当然不期望只是在医疗外围打转。他们的最终期望是切入诊疗，轰轰烈烈的互联网医院就是代表。一个月前国内疯狂讨论的关于征求互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)和关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)，给现有的互联网医院泼了瓢冷水。就卫计委后来的表态来看，我个人更倾向于不能放任医疗资本在诊疗领域里面的作为，他们胆子和步子都太大，责任心于他们来说远不如流量与估值重要。但是这个里面的博弈最终会如何，我是比较悲观的，只能期望政府面对资本压力时不要萎了，现有的互联网医院，一点也不符合医改摸着石头过河的既往做法，需要直接整死一批，但保留几个看看效果。
这里面资本的期望，是体现在打破公立医院为主导的现行医疗格局，推动医生自由择业、推动处方外流，建立医药电商平台，涉足医疗保险领域等。这里面很多方向，与卫计委的医改思路是一致的，可以说对医生是利好，但是对于患者来说还不好讲。
然后另外的一部分资本，就是介入各种医疗服务及医疗上游产业的。譬如购买医院直接介入医疗，各种口腔、眼科、第三方检测连锁诊所。或者各种医械、医药投资。
前者是卫计委提到的，各类民营的、公立医院外有效的市场补充。后者主流是进口国产化、或者某细分产业升级。
我专门去一些民营医院拜访过，各种感觉：综合性民营医院，想开下去基本很难，主要原因是历史浅、认可度低。同时他们对自己的定位也很模糊，收费与体验不成比例。我的看法是，目前民营医院是个大坑，诸如医美、口腔连锁也是，外面看貌似利润很高，其实各种操作不合规，譬如偷漏税、不合规的药品及器械使用，一旦要求合规起来，他们往往就要亏损。实际上，目前公立医院营业压力都很大，他们还很多是不愁患者流的，而这些民营医院，就只好走莆田式坑蒙拐骗的路子了。这反过来又形成了恶性循环。
这里面资本可以腾挪的空间很小。我的看法是：民营医院老老实实走高端医疗的路子，服务于高收入人群，以百倍的价格，为他们提供10倍的医疗体验就好了。
而第三方检测，及医械医药资本，这部分对于医改的作用其实是锦上添花。
通宝推：青木堂主,阴霾信仰,花大熊,家园 想也又想还是回吧 因为我的想法有空想的意味。
任何有资本参与进来的改革，肯定会把改革的方向向资本利益引导，就象依法治国必然会导致依法律党治国一样，最终“法多民苦”。
层主设想的民营医院走高端路线，能否实现，我是存疑的。第一，高端路线是否符合资本利益最大化？第二，民营医院有能力走高端吗？
引入逐利的资本来平抑医疗成本，这根本上就是南辕北辙。而治疗水平和治疗的经验是密切相关的，难以想象专门服务于小数人的医院能有普遍好的疗效，怎么挖人都不行。
那怎么办？倒是教育部门有些经验可以借鉴:尽量平均教学资源，支教轮教。
我一直怀疑，强调专业性，强调高学历，强调高科技，是否能降低医疗的社会成本，是否能提高社会的普适卫生水平？是否有意无意的强化一个特殊群体？
怎么解决看病“贵”？我真是两眼一抹黑，提不出来解决的想法。但相信总能走出一条路来。
- 复 想也又想还是回吧
家园 就我国现阶段的医疗情况而言 强调专业性是必要的。强调高学历和高科技？这个倒没太大感觉。当然学历与职称之间有直接的关系，有机会说说这个。
医院内产品的进口替代，以及产业升级，确实有必要：很多新产品，往往在技术比老产品更好的情况下，做到了价格更低。真正的高科技医疗产品，譬如说达芬奇手术机器人，那其实只是在顶级高端医院才有的，与普适医疗不是一回事。
中国县一级的中心医院，其医疗水平与大医院的知名医生之间差距之大，令人惊诧。说到底，在医生的专业性上有很大关系。
卫计委正在委托中国医师协会做一项医生职称的改革调研工作，我所创业的项目正好涉及一个亚科的试点。这是一个新发展的医疗专科，我们调研了全国600来个医疗机构的科室建设，发现只有1/3的科室是勉强满足专业要求的，最好的医院科室，与全球知名医疗机构的水平（各种参数对比，住院时间，愈合时间，愈合率，复发率等）不相上下，但是较差的那些就比较难看了。医生的诊断、操作等，都有太合规的地方，可以说需要大整顿。
- 复 想也又想还是回吧
家园 现阶段引入资本的目的，不是为了平抑医疗成本 更多的是为了解决看病难的问题。
服务少数人的医院，其医生来源是知名大医院的高级别医生，所采用的形式是多点执业。你可以认为这部分其实就是原医疗机构的特需门诊，但是现在开放给其他资本来介入。
这些医生，你可以认为最权威的那群，是不可能完全脱离体制的。因为一旦他们脱离了体制，也就同时被患者抛弃了，也就变得不那么权威了。患者其实更认可医院品牌。所以民营医院不存在挖人的情况，而是如何吸引知名医院的医生来试点执业就好了。
实际上，国内目前医生集团的发展，就有这么点意思。
未来做成什么样子我也不好说，他们其实也是困难重重。
- 复 想也又想还是回吧
家园 民营医院走高端路线，是我的推测， 个人认为这将会是不得已而为之的行为。
现实的公立医院里面很多问题，民营医院会一样存在。而且民营医院普遍历史短，品牌和名声差，收费也不占优势。医院内效率提升的空间极其有限，还有盈利的压力。重新创办一家医院，远不如收购一家现有医院合适，这也是被市场逼出来的。
除去吸引眼球的互联网+医疗，我们看到的其他资本介入医疗的形式，如第三方影像中心，第三方检验中心，民营专科医院连锁（牙科，眼科或医美），基本上，都只能是现有医疗体系的一个补充。目前民营医院占中国医疗机构的一半左右，但是业务量只有全国医疗的10%左右，要知道国内公立医疗机构，还包括的庞大的社区医疗诊所。你可以想见，市场留给民营医院的空间极其有限。生病了别去民营医院特别是莆田式医院，几乎是社会共识。只要国家别发晕，行政性的要求知名公立医院搞什么股改、变着法子搞国有资产流失的路子，基本上，民营医院再发展，都只是个补充。
目前国内的医疗机构设计，是重基层，控高端。国家在想方设法的控制大型知名医院的扩张，期望将患者和服务导向到基层医院。去年底我开始参加某省东部六市县的社区医疗改革试点调研，对社会力量建设社区医疗机构的情况有一些了解，基本上，这些机构都处于浮亏的状态，若没有政府的补助支持，早都破产了。
更深入的接触后，我会更不看好社会力量的社区医疗机构投资。特别是城市家庭医生签约制度后，患者流向公立医院医联体会更明显，无序就医状况会得到遏制。
但是同时，这些政策会意味着看病周期的延长（家庭医生的水平及公立医院内的转诊预约制度）。这也就给民营医院带来了机会：更快、更方便，但是更贵。
------民营医院的高端发展方向，也就是我上面提到的：更快，更方便，更贵。
家园 继续讨教 我对医疗系统不熟悉，只能从身边的事和自己的认识来说。
1,关于高学历问题，大约96，97年，国家开始不承认成教的护士学历，一中专毕业的医士（这里应该是我记错了，应该是有处方权的专业）历时半年在珠三角和粤东地区找不到一家医院愿意接收的，理由是学历低。大约十年前二甲以上护士要求本科学历，学医的五年本科，多为本硕连读。
2,我始终觉得疾病预防和普适治疗，对整个社会来说，投入更少，收效更大。大约五年前，防疫站作为一个专业机构取消了吧。
3,你所做的调研，能否达到专业要求，受标准的影响很大。
你所说的好的科室，“和全球知名机构不相上下”的，其实有没有对过国内外的机构，好的，不是“好的”，进行相关的比较分析，以评估我国的医疗水平及其与国外的比较？
4引入资本解决看病难，这个是台面的借口，跟“私企效率高”一个逻辑。资本不是活雷锋，资本不一定要通过好的服务来达到利益最大化，否则xx系就是活菩萨了。“特需门诊开放给其他资本”，本身就是把医院最精华的部分送给资本。
6,民资收购医院，说不上市场逼的。市场嘛，你做不如就得被淘汰。收购行为，更应该是抢夺医疗控制权，当然，免不了贱卖国资。所谓希望政府不发昏，只怕你自己都不信:资本去推动医疗逐步向“民营”开放，能达成“开放”这么重大的事，便宜点买简直不要太轻松。
7，目前医疗资源极不平衡的情况下，医改策政导致初看病治疗水平降低，拉长治疗过程，迫着人去看“更快，更好，更贵”的民医，无非是强迫公院把市场让出来，拉低公医，民医就“更快更方便”，无非当初把公有企业做死的那个套路。
说一千，道一万，根本点在于，医改是想让整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜，还是以此为借口，让资本吸民脂民膏，同时形成一个严密的医疗利益集团。如果前者，我看不出有任何必要引入民资，如果后者，那就可以理解为何要医生高薪，家庭医生，卖医院，储如此类了。
陈王的话，我举双手赞成:艹tmm！
- 复 继续讨教
家园 讨论一下 1、柳叶刀杂志有一项研究分析了中国 2005 年至 2015 年中国卫生和计划生育委员会公布的卫生年鉴，10 年中，470 万医学生毕业，医生总数只增加 75 万。进一步分析则发现，10 年中 25 ~ 34 岁的医生比例从 31.3% 降至 22.6%，而 60 岁以上的医生比例从 2.5% 增加至 11.6%。
医学生毕业不当医生，去哪了呢？
根据中国医药企业管理协会保守估计，目前全国有4000多家药企，医药代表人数起码超过100万人。据统计，2015年，全国有医务人员739万人，其中执业医生或助理医生282万人。
根据我本人的观察，医药代表，多是医学毕业的。没错，毕竟医药代表，是要跟医生做一些医药知识交流的，科班出身的，才勉强有共同话题。
国内各医院编制是有限的，在招医生时，本科硕士不要只要博士，招护士时，中专大专不要，要本科，很正常啊。医学生的产出大过医疗机构的需求。
2、疾病应以预防为主，工程院的几位医学院士在各种会议上都有提及。
有个很有意思的事情，2013年国家中医药管理局议政司司长许志仁说，为了打造中医预防保健的服务提供平台，要求全部二级以上中医院设立“治未病”科，开展“治未病”服务。
诸位如果有去中医医院的，是否注意到这个科室。不过坦白说，这个科室目前发展并不好。
根据中国现有社会经济的发展水平，慢性病抬头的趋势非常显著，国内针对糖尿病、高血压等慢性病，正在组织专家做大规模的流行病学研究，并有系统性工程指导家庭医生、社区医疗开展慢性病防治课题。但是具体效果，得以五年为期回头看才成。
防疫站应该不是取消，是改名了，以及某些职能被剥离合并到了其他部门。譬如我百度“防疫站 职能”，“贯彻执行《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法。中华人民共和国母婴保健法》等法律、法规和规定，并依法进行监督，履行行政监督职能”。而《中华人民共和国食品卫生法》已经在2009年废止了，取而代之的监督执法部门为食药监局。2010年后，食药监局针对食品、药品、医械等出了很多新的法规，从行政职能上算是接管了对于食药械生产、经营方面监督的职能。其他防疫站职能应该也是类似。
3、先不说我国的医疗水平与海外的医疗水平如何，其实就说国内，知名医院与四五线城市的中心医院，医疗水平差距就已经非常大了。
中国的大医院，基本都集中在一二线城市，北上广武汉成都南京杭州重庆长沙，基本囊括了全国知名医院的前20名，前50名的绝大部分。优质医疗资源过于集中，与基层医院水平的差距极其显著。具体的也不好举例说，不过你有心的话可以去知乎上看看一些医生自己的评价。
然后，各个科室的状况会有些不一样。譬如肿瘤科与烧伤科就不一样。
我们调研时，主要对专科的诊疗效果做对比，国外对比的是欧洲某专科协会的统计数据及一些知名欧盟医疗机构的数据，个人认为还是有一定的可参考性的。
需要提到的是：国内医生普遍重临床，从事科研的相对少。同时国内外的患者量等，使得国内医生的临床水准其实很高，但是高质量的医学研究就不多了（说笑啊，医生都忙着赚钱，哪有时间写论文做研究，好多都是找厂家代笔的。会做论文的医药代表那可是稀缺资源）。一些海外的医生到国内交流时，每每感叹国内医生居然有那么多的实际临床经验，他们一个科室一个月才几个患者，而国内搞不好是他们的10倍还多。同时国内医械及医药的发展水平太低，导致了国内很多药品要比国外滞后上市5~10年，很多器械滞后上市3~8年，这些从某种程度上制约了国内对一些先进医疗技术的开展。
4、参见1，我们提到的，医学生数量其实很多。但是同时大家又都在吐槽：医生资源太少。这就是矛盾嘛。为什么呢。
每年的医疗门急诊量都在增加，人民群众的医疗需求（质和量）在提高，国家在卫生服务上的投入增长已经跟不上需求的增长了。
2014年我国财政收入增长率为8.6%，而同年我国医疗支出的增长率为11.5%，医疗支出占GDP的比例已经达到5.55%，略高于WTO制定的最底投入标准的5%。可以说，政府在医疗方面的投入不足，是造成目前我国医疗资源相对紧张的源头。但我们在这里争论这个没有意义。我的感觉：国家更希望节流，开源的事情，他们已经甩锅给社会资本了。
这个时候，引入社会资本基于两个方面：提倡社会办医，增大医疗服务的供给量；提高现有医疗服务的效率。
2016年4月至2017年4月，全国公立医院共12602个，与2016年4月底相比，减少380个，民营医院总数为16876个，比去年增加1786个。2017年4月，公立医院诊疗人次为2.4亿，同比提高0.8%，民营医院诊疗人次仅有0.4亿，同比提高12.6%。从数据可以看出来，增加的那部分需求，都被引导到了民营医院了。
截止到2017年4月，全国有超过3.8万的医疗机构拥有自己的微信公众号，80%的医疗公众号，开通了腾讯的在线服务。其中，60%的服务号，提供在线就诊以及挂号服务。有超过2000家医院已经开通了微信的支付的工具。其中一些医院的移动支付的占比已经高达60%。部分医院，整个支付流水一半以上，已经通过第三方支付来完成。社会资本涌入医疗服务领域，确实在某种环节--如挂号、支付方面，方便了患者，优化了医疗流程。当然资本不会只做活雷锋，举个以前的例子，如果你通过网络挂号可以节约2小时诊疗时间（排队挂号，排队就诊，变为网络挂号，预约时间就诊），你是否愿意为此付费5元？对于我来说当然愿意。只是吧，这种服务收费模式在医疗领域比较敏感，且挂号资源直接对应着看病难的问题，使得卫计委在这方面监管非常严格，中间还叫停过网络挂号服务。至于未来，极可能变成互联网描述的“羊毛出在狗身上”的间接收费模式。
5、特需门诊开放给其他资本，不是医改和公立医院主动做的。这是目前创业中的医生集团努力的方向，最终如何，要看市场竞争的结果。医生集团从投资人那里拿钱，很重要的一个故事就是这个。
如你所说，资本投资了这些，他们必然期望有个好结果。相对于我所了解到的社会力量参与的基层医疗，我觉得这种高端医疗成功的可能性更大一些。
6、“更快，更好，更贵”也是我根据目前医生集团的投融资推介来推断的。
我这里上不了图，以前看到过一个图，画了三个圆，一个是看病方便，一个是看病便宜，一个是医生水平高。看病方便与看病便宜的交集是医生水平低；看病方便与医生水平高的交集是看病贵；看病便宜与医生水平高的交集是看病周期长；三者同时的交集是“没有”。
“整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜”是个相对概念，是医改后相对目前而言。而“更快，更好，更贵”这个相对概念，是医改后高端民营医院（我已经提到了，是我个人的推测）相对普适公立医疗而言。这两者不矛盾。我的推测可能是错误的，但是我相信“整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜”是会实现的。
通宝推：zwx650,凯尔勒,林风清逸,青木堂主,花大熊,西安笨老虎,红茶冰,审度,- 复 讨论一下
家园 我那天翻了本2011年的英文的商业周刊 其中有一篇文章提到，美欧大型跨国医药公司开始在中国布局，招了3万多中国医生， 做为他们的全职药品推销员。这些医生非常高兴，因为收入增加了几倍甚至十几倍，而且劳动量也减轻了。那现在6年多过去了。恐怕这个数字会大大的增长
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家园 感谢提供这么详实的叙述 客观的说，医疗水平和治疗的便利性，是不断的在提高。（大家所诟病的大医院看病难，从不同的角度理解，何偿不是大医院对患者一视同仁的表现）。医护人员作为专业技术人员，收入高于社会平均水平，也是理所当然的。人往高处走，优秀的医护人员往大城市，大医院集中，也是自由双向选择的应有之义。
我所诟病的是，一个是目前的医疗环境，违背了（我认为的）医家以治病救人为首要的传统，变成了赚钱了第一，医护无责任为要点，治病救人是顺便。第二，各种势力在恶化医患关系，同时又神化医护人员，意图形成一个特殊的医药利益阶层，并对医护人员进行绑架。第三，在医改的操作当中，事实上造成和并加剧基层
医疗单位的劣质化和权力丧失，迫使民众小病难治，小病大治，小病贵治，小病远治。
归根到底一句话:医改在实际操作中并不是单纯的以提高国民卫生水平为目的。
所以我说自己的空想。其实说是“癔想”更合适点。
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家园 医学生数量其实很多。但是同时大家又都在吐槽：医生资源太少 就说一件事：南京医科大学取消儿科专业。当年引起大讨论，卫生部门给出的答案是“没那么大需求，浪费，儿科可以从其他科室调剂，保证不影响儿科医疗水平”。反对的人是大把，在报纸上吵了半天。结果呢？十多年后，重开儿科！！！
GCD治理水平也不怎么样，里面都是向钱看的，“整个社会医疗卫生水平更快，更好，更贵”是会实现的，便宜就别想了。
家园 具体问题具体分析 医院里面三个科室比较悲催：老婆孩子神经病。分别对应妇科、儿科和神经科。
儿科医生难当：就诊患者说不出个所以然（小孩子嘛），都是家长描述；家长好多玻璃心，看不得小孩受一点点痛（爷爷奶奶尤其如此啊，有了小孩后就是这种感觉）；小孩子各种不配合治疗（这个不解释诸位也明白吧）。医院内玩笑说：儿科医生被打的几率最大了。
同时么，小孩子生病，所有人都想找最好的医生诊治（我去医院儿科排队，有一家子抱着高烧小儿去找主任加号。主任说：你小孩都这样了赶快去随便找个医生看啊。家长说：正是因为我小孩都这样了，所以要找最好的医生看啊）。于是基层儿科根本开不下去。三级公立医院儿科人满为患。根据医院内的鄙视链：干得比狗累，活得比猪惨，被打几率还高，小儿难以上各种名贵西药，科室效益在医院内也不太好。于是很多医生干脆转行、医院取消儿科。
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咱们讨论这些话题，纯粹吐槽政府意义不大。当然我也提不出啥解决方案，只能说，大家尽量互相理解一下，有的时候，提高医生待遇（诊疗服务费）是必要的，把医生都逼走了，谁来给大家看病呢。
- 复 具体问题具体分析
家园 我讲的是规划，ZF在这方面的屁股并不一定在普通人一边 经销商只是个锅，不是经销层级多了导致医药价格贵；经销商没了，医药价格会不会便宜下来也不一定。
这次的两票制将会淘汰掉大部分经销商，这个是可以预见的。医药取消医药加成，直接降低了医药开回扣药的冲动，这也是可以预见的。但是这样就能降低医疗医药的价格吗，不一定。医疗价格肯定要上升了，医药价格是否会下降，这是很有疑问的，最简单的是“你从哪儿买便宜药？”
看病难，看病贵是整个体系的问题，怎么解决，需要从体系改造的角度去整体规划，而现在的改革还看不到这些。所以我对所谓的医改并不看好，原因也在此。
通宝推：花大熊,家园 医保控费是ZF医改的动力之一。 从这点上来说，政府希望控制医疗费用与普通人是一致的。
医药流通成本（含灰色收入）占到了医药费用的80%左右。你能想象这里面的水分有多大么。
搞掉经销商是第一步。医药价格全国联网、招标是第二步。北京的医药价格，已经是公示的了。http://www.bjchfp.gov.cn/bmfw/wycx1/yyjgcx/ 上这个网站可查每个医院、药方的招标目录内药品的价格
我为什么说现在的医改是系统性的：医药生产领域的药品一致性评价（食药监局主导）已经在试行了；根据一致性评价后的注册结构进行联网招标，这在各省已经在实施了；从竞争角度而讲，符合一致性评价的药品，你要么降价，要么出局。
当然实际情况不是那么简单的：梳理现有基药部分的一致性评价就需要很长时间，招标采购等流程也需要时间沉淀，国内医药厂商更是需要努力提高研发、质量和生产效率。这些需以三到五年为期。
通宝推：青木堂主,家园 请教一下 中药或者中成药是否需要做一致性评价？
不做的话，这块似乎有很大的操作空间啊。。。。