主题：医改 -- dzhao

不同医院、不同科室和不同级别的医生，在医改中的受影响程度肯定是不一样的。不知道你想了解具体什么。

我们从另外一个维度来描述医生的情况。先是卫计委，然后是中国医师协会和中华医学会。

医生多点执业，一直在尝试放开，也试点了很多地方，效果并不是太理想。具体我也没有一手的数据，只能根据与我有联系的医生来看。

医生如果想脱离体制而流动（医联体内算是体制内），而不损失患者流量，那么就必须有自己的品牌。医生品牌最主要的来源于医生职称，然后就是江湖地位（学术地位），当然，医院品牌会对医生地位有加成，越知名的医院，加成越大。

医生自由执业最大的问题，并不是各种行政制约，而是医生评价制度--或者说医生职称的评定。

现有的医改，涉及到医生职称的评定改革，应该是对医生影响最大的改革。这里面就跟医疗数据库（我就不好意思提什么大数据了）、电子诊疗病例、医生继续教育、医疗质量管理等联系到一起了。但是做起来哪那么容易呢。具体点，就是既往更多的依靠就职年限、学历及论文来获得职称，以后可能需要更多借助你的诊疗水平来做评判。诊疗水平的来源就在于你的既往完整的、清晰的诊疗记录。

卫计委有目标，医师协会有思路，但是他们没法做具体的事情。还得需要医学会和一些社会力量来提供资源协作，当成一个巨大的产业机会来做。这个，与医改中的按病种付费、医保等信息也是结合在一起的。

貌似这个话题说太大了。

真正的高端人群干脆买张机票去日本，美国了。

没有足够的病人，平时也维持不起昂贵的团队。

一线城市的三甲医院心、脑外科主任年收入1000万，其他科室主任100~300万，副主任50~80%。加上训练有素，态度严谨和蔼的护士，一个小型的高端医院年开支就好几亿。一个病人赚300万，一年要几百个高端的严重疾病病人，还不包括投资方的利润。

另外，医生的水平提高还来自于大量的病人诊断、手术。看的病人少了，水平提高就慢了。

中国民营医院的出路有也只有一个，买通官僚， 私有化现在的国有三甲医院。李科长现在正在干的就是这个方向。艹他妈的！

你用医生现阶段的收入来要求民营医院给予相同的待遇，这不合适啊。医生现阶段的收入中，属于医院成本的仅是少部分，绝大部分是灰色收入，见不得光的，这些并不计算在医院成本里面。

举个收入例子，权且一听：一个三甲医院知名科室主任，一年收入1000万中，仅有不到1/10也就是100万是医院内的合规收入：包括基本工资、科室奖金、医院效益奖励等。

可能会有1/5，约200万来源于各种培训、讲课费用。这些收入有合同、有一些还有交税记录等，是可查的。很多企业会请医师在各大学术会议上宣传自己的产品，费用可高可低，同时看医生的级别与影响力。

某些科室医生还会有各种飞刀、走穴收入。这部分不能说合规，但也不能说不合格。每次走穴收入少则七八千，多可能好几万。一年下来，一两百万也会有。

再然后的收入，就不太能见光了。譬如很多外科介入性耗材，内科药品，回扣惊人，这些收入往往占了医生收入的大头。

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但以上这些可以持续么？同时，以上这些医生收入，属于医院成本的其实就100万。

医疗旅游项目，前些年炒得很火，实际效果如何？现在再看上海的第三方影像集团+医生集团的进展，觉得这部分患者与其去美国，倒不如在国内做这些诊疗与手术呢。相对要便宜、方便，水平也不低。要知道，中国顶级医生的水平，绝对不下于国外同行，他们的经验更是碾压性的。这部分的创业还在路上，未来发展，我也只能说有替代医疗旅游项目的潜力。

至于私有化三甲医院，这其实也是我最担心的。实际上很多医院有这个趋势，譬如部队武警医院的剥离，以及一些国企医院，剥离后如何移交所有权，是很多人都关心的问题。

这是医改搞不下去的主因。

上面都知道，就是不打算真心改进罢了。那块利益的水很深，通天。

美国抬旗让医生姓了赵，TG的也红了眼。没想到中国赵和预备赵已经多得从北京排到深圳再排回北京，再安排抬旗的就属于抢椅子的，得镇压。

我对医疗系统不熟悉，只能从身边的事和自己的认识来说。

1,关于高学历问题，大约96，97年，国家开始不承认成教的护士学历，一中专毕业的医士（这里应该是我记错了，应该是有处方权的专业）历时半年在珠三角和粤东地区找不到一家医院愿意接收的，理由是学历低。大约十年前二甲以上护士要求本科学历，学医的五年本科，多为本硕连读。

2,我始终觉得疾病预防和普适治疗，对整个社会来说，投入更少，收效更大。大约五年前，防疫站作为一个专业机构取消了吧。

3,你所做的调研，能否达到专业要求，受标准的影响很大。

你所说的好的科室，“和全球知名机构不相上下”的，其实有没有对过国内外的机构，好的，不是“好的”，进行相关的比较分析，以评估我国的医疗水平及其与国外的比较？

4引入资本解决看病难，这个是台面的借口，跟“私企效率高”一个逻辑。资本不是活雷锋，资本不一定要通过好的服务来达到利益最大化，否则xx系就是活菩萨了。“特需门诊开放给其他资本”，本身就是把医院最精华的部分送给资本。

6,民资收购医院，说不上市场逼的。市场嘛，你做不如就得被淘汰。收购行为，更应该是抢夺医疗控制权，当然，免不了贱卖国资。所谓希望政府不发昏，只怕你自己都不信:资本去推动医疗逐步向“民营”开放，能达成“开放”这么重大的事，便宜点买简直不要太轻松。

7，目前医疗资源极不平衡的情况下，医改策政导致初看病治疗水平降低，拉长治疗过程，迫着人去看“更快，更好，更贵”的民医，无非是强迫公院把市场让出来，拉低公医，民医就“更快更方便”，无非当初把公有企业做死的那个套路。

说一千，道一万，根本点在于，医改是想让整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜，还是以此为借口，让资本吸民脂民膏，同时形成一个严密的医疗利益集团。如果前者，我看不出有任何必要引入民资，如果后者，那就可以理解为何要医生高薪，家庭医生，卖医院，储如此类了。

陈王的话，我举双手赞成:艹tmm！

经销商在医改中基本无力反抗

一般国内的经销商，从总代到省代、次一级代理，一般三到五层。

越往下，越直接接触医院和医生。

但无论哪一级代理，普遍是10人以下的小团队。三五人一年三千万销售，是个普遍现象。

底层经销商，小辫子一大堆（回扣就是从这里给出的），基本没什么公权力，更不要说什么抱团之类的话。他们就是待宰的羔羊。

今年才算是各种医改政策成熟并推向较大范围（全国约300市县）的一年，先别急着吐槽医改没进展，到2018年底，诸位再看看就明白了。

医患关系都这么对立了，为什么还不去抓“经销商”这个牛鼻子？

“药品经销商截留”，跟香烟税是一样的：油水极大，老百姓又不能不掏。

你觉得这些油水都进了私人腰包？国家某些部门呢？

你说的对，医生都想改成美国人那样

问题是美国的医疗路线很明显是不可持续的，别人也根本学不来

其实阿法狗打败柯洁不是围棋的危机。围棋不就是玩儿吗？能有什么危机？人工智能的发展是所有假贵族产业的危机。

1、柳叶刀杂志有一项研究分析了中国 2005 年至 2015 年中国卫生和计划生育委员会公布的卫生年鉴，10 年中，470 万医学生毕业，医生总数只增加 75 万。进一步分析则发现，10 年中 25 ~ 34 岁的医生比例从 31.3% 降至 22.6%，而 60 岁以上的医生比例从 2.5% 增加至 11.6%。

医学生毕业不当医生，去哪了呢？

根据中国医药企业管理协会保守估计，目前全国有4000多家药企，医药代表人数起码超过100万人。据统计，2015年，全国有医务人员739万人，其中执业医生或助理医生282万人。

根据我本人的观察，医药代表，多是医学毕业的。没错，毕竟医药代表，是要跟医生做一些医药知识交流的，科班出身的，才勉强有共同话题。

国内各医院编制是有限的，在招医生时，本科硕士不要只要博士，招护士时，中专大专不要，要本科，很正常啊。医学生的产出大过医疗机构的需求。

2、疾病应以预防为主，工程院的几位医学院士在各种会议上都有提及。

有个很有意思的事情，2013年国家中医药管理局议政司司长许志仁说，为了打造中医预防保健的服务提供平台，要求全部二级以上中医院设立“治未病”科，开展“治未病”服务。

诸位如果有去中医医院的，是否注意到这个科室。不过坦白说，这个科室目前发展并不好。

根据中国现有社会经济的发展水平，慢性病抬头的趋势非常显著，国内针对糖尿病、高血压等慢性病，正在组织专家做大规模的流行病学研究，并有系统性工程指导家庭医生、社区医疗开展慢性病防治课题。但是具体效果，得以五年为期回头看才成。

防疫站应该不是取消，是改名了，以及某些职能被剥离合并到了其他部门。譬如我百度“防疫站 职能”，“贯彻执行《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法。中华人民共和国母婴保健法》等法律、法规和规定，并依法进行监督，履行行政监督职能”。而《中华人民共和国食品卫生法》已经在2009年废止了，取而代之的监督执法部门为食药监局。2010年后，食药监局针对食品、药品、医械等出了很多新的法规，从行政职能上算是接管了对于食药械生产、经营方面监督的职能。其他防疫站职能应该也是类似。

3、先不说我国的医疗水平与海外的医疗水平如何，其实就说国内，知名医院与四五线城市的中心医院，医疗水平差距就已经非常大了。

中国的大医院，基本都集中在一二线城市，北上广武汉成都南京杭州重庆长沙，基本囊括了全国知名医院的前20名，前50名的绝大部分。优质医疗资源过于集中，与基层医院水平的差距极其显著。具体的也不好举例说，不过你有心的话可以去知乎上看看一些医生自己的评价。

然后，各个科室的状况会有些不一样。譬如肿瘤科与烧伤科就不一样。

我们调研时，主要对专科的诊疗效果做对比，国外对比的是欧洲某专科协会的统计数据及一些知名欧盟医疗机构的数据，个人认为还是有一定的可参考性的。

需要提到的是：国内医生普遍重临床，从事科研的相对少。同时国内外的患者量等，使得国内医生的临床水准其实很高，但是高质量的医学研究就不多了（说笑啊，医生都忙着赚钱，哪有时间写论文做研究，好多都是找厂家代笔的。会做论文的医药代表那可是稀缺资源）。一些海外的医生到国内交流时，每每感叹国内医生居然有那么多的实际临床经验，他们一个科室一个月才几个患者，而国内搞不好是他们的10倍还多。同时国内医械及医药的发展水平太低，导致了国内很多药品要比国外滞后上市5~10年，很多器械滞后上市3~8年，这些从某种程度上制约了国内对一些先进医疗技术的开展。

4、参见1，我们提到的，医学生数量其实很多。但是同时大家又都在吐槽：医生资源太少。这就是矛盾嘛。为什么呢。

每年的医疗门急诊量都在增加，人民群众的医疗需求（质和量）在提高，国家在卫生服务上的投入增长已经跟不上需求的增长了。

2014年我国财政收入增长率为8.6%，而同年我国医疗支出的增长率为11.5%，医疗支出占GDP的比例已经达到5.55%，略高于WTO制定的最底投入标准的5%。可以说，政府在医疗方面的投入不足，是造成目前我国医疗资源相对紧张的源头。但我们在这里争论这个没有意义。我的感觉：国家更希望节流，开源的事情，他们已经甩锅给社会资本了。

这个时候，引入社会资本基于两个方面：提倡社会办医，增大医疗服务的供给量；提高现有医疗服务的效率。

2016年4月至2017年4月，全国公立医院共12602个，与2016年4月底相比，减少380个，民营医院总数为16876个，比去年增加1786个。2017年4月，公立医院诊疗人次为2.4亿，同比提高0.8%，民营医院诊疗人次仅有0.4亿，同比提高12.6%。从数据可以看出来，增加的那部分需求，都被引导到了民营医院了。

截止到2017年4月，全国有超过3.8万的医疗机构拥有自己的微信公众号，80%的医疗公众号，开通了腾讯的在线服务。其中，60%的服务号，提供在线就诊以及挂号服务。有超过2000家医院已经开通了微信的支付的工具。其中一些医院的移动支付的占比已经高达60%。部分医院，整个支付流水一半以上，已经通过第三方支付来完成。社会资本涌入医疗服务领域，确实在某种环节--如挂号、支付方面，方便了患者，优化了医疗流程。当然资本不会只做活雷锋，举个以前的例子，如果你通过网络挂号可以节约2小时诊疗时间（排队挂号，排队就诊，变为网络挂号，预约时间就诊），你是否愿意为此付费5元？对于我来说当然愿意。只是吧，这种服务收费模式在医疗领域比较敏感，且挂号资源直接对应着看病难的问题，使得卫计委在这方面监管非常严格，中间还叫停过网络挂号服务。至于未来，极可能变成互联网描述的“羊毛出在狗身上”的间接收费模式。

5、特需门诊开放给其他资本，不是医改和公立医院主动做的。这是目前创业中的医生集团努力的方向，最终如何，要看市场竞争的结果。医生集团从投资人那里拿钱，很重要的一个故事就是这个。

如你所说，资本投资了这些，他们必然期望有个好结果。相对于我所了解到的社会力量参与的基层医疗，我觉得这种高端医疗成功的可能性更大一些。

6、“更快，更好，更贵”也是我根据目前医生集团的投融资推介来推断的。

我这里上不了图，以前看到过一个图，画了三个圆，一个是看病方便，一个是看病便宜，一个是医生水平高。看病方便与看病便宜的交集是医生水平低；看病方便与医生水平高的交集是看病贵；看病便宜与医生水平高的交集是看病周期长；三者同时的交集是“没有”。

“整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜”是个相对概念，是医改后相对目前而言。而“更快，更好，更贵”这个相对概念，是医改后高端民营医院（我已经提到了，是我个人的推测）相对普适公立医疗而言。这两者不矛盾。我的推测可能是错误的，但是我相信“整个社会医疗卫生水平更高更好更便宜”是会实现的。

一般认为2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，是这一轮医改的起点。

而上一轮医改，也就算是大家了解的“医疗产业化”了。上一轮医改的背景我了解不多，印象中，那时候医生“收红包”成风。这个锅政府得背，一方面要求医生当白衣天使，大公无私，一方面减少医疗投入，政府投入一度只占医院收入的3%左右。这是把医生往死里逼。

到了后来以药养医，不止是养了医院，也养了医生，“收红包”这种过于明显、风险太大的操作形式消失了，取而代之的是医药回扣这种比较隐晦的灰色收入。

说个题外话，做医疗产品这么些年，发现这不止是国内的状况，国际上也是如此，发展中国家基本都一样，巴西、土耳其，印度，俄罗斯，医生都收回扣。

医药回扣这个问题存在了10来年，已经是公开的秘密了，但是卫生部除了象征性几次反腐外，一直没啥大动作。但是也正常啊，卫生部管辖的是医疗机构，对于医药经销商，他们一不是工商管理部门，二不是食药监局，也不是质量监督管理部门，凭什么法规来管理？

这个一直到了大部制改革，计生委与卫生部合并成卫计委，食药监局做大，医改办成立并由发改委牵头后，医改才开始从以前的小打小闹变成如今系统性的规划。

一直到现在，取消药品加成才算开始大规模实施，两票制还没有全面铺开呢（预计要到明年才会。有些省份早，有些迟）。对经销商的效果还要两三年后再来看。别急别急。

就说一件事：南京医科大学取消儿科专业。当年引起大讨论，卫生部门给出的答案是“没那么大需求，浪费，儿科可以从其他科室调剂，保证不影响儿科医疗水平”。反对的人是大把，在报纸上吵了半天。结果呢？十多年后，重开儿科！！！

GCD治理水平也不怎么样，里面都是向钱看的，“整个社会医疗卫生水平更快，更好，更贵”是会实现的，便宜就别想了。

最近的医疗改革从国内传来底层老百姓的不少抱怨，说医药成本增加了，这可以理解，因为过去很多成本是打入医院和医生灰色收入中的，比如药品回扣，比如红包。政府反腐我坚决支持，但因为国家的医疗资源垄断在少数大城市的少数好医院的少数所谓名医手里，要降低医药成本，必须打破垄断，拆分资源，把大城市医院资源疏散到二、三线城市，把所谓的大医院拆分成后与其他医院分别合并，向下疏散，实行名医不属医院，可以轮岗，并利用疏散功能培养锻炼广大年轻医生尽快成长。药品价格的问题，则通过不断发展生产力来解决。