主题：【原创】授人以渔一定比授人以鱼好吗？ -- 张剑锋

授人以渔一定比授人以鱼好吗？

——雍正改革的启示

老子说：“授人以鱼，不如授之以渔”，这句话的意思大概是说与其给人一些实际物质财富，不如给他获得这些物质财富的手段更好。这句听起来似乎颇有道理的话，一直作为中华传统智慧的经典流传在社会中，而且产生了大量变体，诸如“输血不如造血”、“给面包不如给猎枪”等等，这也从另一个侧面更深入的说明了这一思路的深入人心。

然而，如果我们仔细想一想，授人以渔就真的一定比授人以鱼好吗？如果授得是用钓鱼竿、渔网来捕鱼，可能还是不错的。但如果授得是用毒药毒鱼、用炸药炸鱼、甚至是涸泽而渔呢？听起来像是抬杠，但这种情况还确实存在，而且并不鲜见。雍正皇帝推动的火耗归公改革就是一个值得人们深思的故事。

所谓“火耗”，是指明清赋税普遍征银，百姓所缴的银子由于纳税量不太多，大多以小块的碎银为主，各州县衙府汇总上缴国库时，要将碎银熔炼成大块，在碎银熔炼过程中发生的损耗。州县官吏要求百姓补足这部分“火耗”，于是在应缴税银之外，纳税人还要多缴一些。按照碎银熔炼损耗规律，一般损耗率在1%-2%左右。然而州县官吏实际征收的却比这个损耗率要大得多，到清康熙后期各省征收火耗一般省份达到三四钱，最高的达到七八钱，附加税可以高达正税的70%-80%！

乍一看来，这也没有什么特别的，不过是个普通的贪污腐败案件罢了。但是，与其他的贪污案不同，征收火耗在明清时期却是公开进行的“准合法”行为。上自天子，下至黎民，都知道官员们在征收火耗，而且都知道征收额比实际发生的损耗额要大得多，却没有人站出来说这些官员在贪污腐败，并把他们绳之于法。这是为什么呢？

原来，明清两朝对官员采取的是薄俸政策。一名总督、巡抚一级的高官，年俸不过几十、百把两银子，办公开支也只有一百两银子。这已经到了荒谬的程度了。明朝著名清官海瑞最后二年多担任的南京右都御史已经是正二品的大官了，但仍然生活极其简朴，死后毫无积蓄。他放弃一切应酬活动，平时穿布袍，吃粗米饭，母亲过生日时才买了两斤肉，还被人们当成一个爆炸新闻。他的生活就是那些老老实实依法办事的官员们的写照。然而，愿意像海瑞那样忍受那种“一箪食，一瓢饮”的清贫的官员又能有几个？就算他们自己肯忍受，他们手下的师爷、差役们又能忍受这样的生活吗？要知道这些人的开支都要从那微不足道的办公费中支出的。

毫无疑问，这样的制度在现实生活中是无法执行的。然而朝廷又不愿意给官员们多发钱。怎么办呢？也许是受了授人以渔的启发吧，朝廷想出了一个好主意——鱼（钱）不能发，但是可以发渔（收钱）的权力——你们自己收火耗去吧，朝廷睁一只眼闭一只眼好了。

这个政策确实“有效”。原本苦哈哈的官位现在一下子就成了美差。官员们像饿狼一样扑向治下的百姓们，拼命的征收起火耗来。原本可能收一钱就能满足正常的需求，现在要收三四钱，甚至七八钱！这也不奇怪，朝廷本来就没有对火耗的征收标准做出一个明确的规定，而且也无法进行有效监管，干嘛不把政策用足呢？何况这可是朝廷默许的，就算是靠收火耗捞得盆满钵满，也还是个“清官”呢！俗话说的“三年清知府，十万雪花银”描述的就是这种现象。但这毕竟不是名正言顺的事情，一定的风险还是有的，必须多捞一点作为风险补偿。而且好处不能自己独吞啊！不然不方便收火耗的其他人眼红怎么办？从地方上的各级上司，到京官老爷们那是一个也不能少的，逢年过节的节礼、冰敬、炭敬都得勤着送。钱不用担心，只要多收两钱火耗就足够了。至于老百姓的死活嘛，谁管他！

火耗的毒瘤越长越大，压榨百姓，侵蚀税收，腐蚀官员，终于到了让人忍无可忍的地步。清雍正元年，从山西开始试点，雍正皇帝开始了“火耗归公”的改革。改革的思路很明确，就是规定统一的火耗征收标准（一般为10%到15%），直接征收到中央。再由中央向各级官员发放养廉银，以弥补个人收入和办公经费的不足。

这是一种一举数得的做法：对老百姓来说，火耗征收的标准大大降低了，只有此前的几分之一。对朝廷来说，原本落入官员口袋里的火耗收入进了国库，在支出一部分作为养廉银之后，还能有不少富余。而且百姓安居、吏治改善对朝廷而言也是件好事。对于不那么贪心的官员来说，原来拿的是灰色收入，不得不受官场陋规影响，与贪官污吏同流合污，日子过得其实也很压抑。现在有了合法的养廉银，可以过上体面的生活，做个堂堂正正的清官，虽然实际收入比原来要少一些，但生活总的来说还是更舒心了。唯一遭到打击的是那些财路被断了的贪官。

就拿三年清知府的例子来说，河南的一个知府，自己的正俸是每年100两左右。火耗归公之后每年的养廉银是3000-4000两，对应的火耗征收率为13%。而归公以前的火耗征收率为80%，是归公后的6倍，考虑到归公后的火耗只有一部分变成养廉银，那么80%征收率对应的火耗总数可能确实要到3万两左右了。也就是说，如果这个三年清知府真是绝对清的话，只能拿三百雪花银，这自然是无论如何不够用的。如果按火耗归公以前的潜规则办事，三年就是十万雪花银，知府当然是富得流油了，而百姓们就惨了。火耗归公之后，知府三年拿一万雪花银，虽然没有以前那么富，但也够用，只要他不是贪得无厌，应该知足了。百姓从交十万雪花银到交一、两万雪花银，负担减轻多了。而朝廷以前一个子也拿不到，现在有了几千上万雪花银的收入，国库也更加充实了。可谓皆大欢喜。

从火耗归公的例子我们可以看出，应该直接去授人以渔，还是自己去渔然后再授人以鱼，是有条件的。主要是看谁去渔能更好、更有效的利用资源，更不会造成贪污浪费，更不至于涸泽而渔，就应该让谁去渔，而别人则等着拿鱼。从征收火耗的例子来说，地方官自收自支，自然有动机要把税赋征收最大化。即使有少数人原本不想征收太多税赋，但这个利益网已经遍及整个官场，那些等着他送冰敬、炭敬的人可不会按清官的标准来要求他，所以少收了也不行。同时官员们既不用向百姓负责，所需要负责的朝廷/皇帝又因为“天高皇帝远”，与百姓信息沟通极其不通畅，只知道地方官在征收火耗（而这是朝廷默许的），却不知道火耗真正的征收数额、是否过量、以及对百姓造成多大的负担，因而无法对火耗征收进行有效监管。这就导致对火耗征收的制约因素几乎为零，那地方官们岂有不涸泽而渔的？而由中央政府/朝廷来征收火耗，情况就会好得多。由于收支被分成了两条线，相对来说，朝廷受官员个人私利的影响较小（中央政府制定政策的官员不经手火耗征收，因此在其中没有直接的好处，而皇帝与此就更没有好处了），而受百姓安定程度的影响较大，因此更倾向于理性的征收火耗，而且也可以以更为统一、透明的方式进行火耗的征收和养廉银的分配，以避免各种弊端。虽然火耗的征收还是要由地方官经手办理，仍有徇私舞弊的可能，但这已经是彻头彻尾的贪污腐败了，不会与朝廷默许的灰色收入相混淆，打击起来要比此前容易多了。

时至今日，火耗征收早已不存在了，但是授人以鱼还是授人以渔的争议却依然屡见不鲜，以药补医就是一个例子。这个情况与征收火耗非常相似。国家不给医院足够的经费，而是给他们自己“创收”的权力——即有权加价卖药。与地方官们一样，医院自然也是从自身利益最大化的角度出发，希望创收越多越好。而国家也和过去的朝廷一样，几乎无法有效监控医院创收的数量是否合理——即使国家可以规定每种药品的加价幅度，医院也可以通过向病人多开药品、开贵药品的方式来规避。巨大的信息不对称既存在于国家和医院之间，也存在于医院和病人之间——医生说你要吃这么多药，做这么多检查，说昂贵的药和检查效果比较好，你吃不吃？要钱还是要命？在这种情况下，医院捞了过多的外快，病人支出了过多的费用，而药品和各种医疗服务则被过度滥用，既浪费了宝贵的资源，又因滥用药物而损害了病人的健康。因此，看病难、看病贵成为了一个普遍的社会问题，直至影响到社会稳定。

如果参考雍正火耗归公改革的经验，在医疗体制改革方面也把授人以渔改成授人以鱼，将医药彻底分家，放弃以药补医，改以由国家提供医疗经费的话，有可能也能收到类似的一举多得的效果：医药资源不会再被浪费，一些黑心医院多收的药费被迫吐出来一部分，这就使社会财富的“大饼”整体得以做大。即使政府只是简单的做一个转移支付的桥梁——从民众那里征税再拨付给医院做正常经费，民众也可以大大降低实际负担。更何况政府财政还有进行社会再分配的作用，那么这种做法的社会效益就更高了。

综上所述，授人以鱼还是授人以渔，这是一个问题。并不见得授人以鱼就是增加财政负担、打击基层积极性。虽然有的时候确实如此，但也有的时候增加的财政负担可以被减少了更多的群众负担所抵消，而且基层被打击的则是贪得无厌、横征暴敛的积极性。至于哪种情况适用哪种做法，则需要根据具体情况，对不同人员的利益驱动、所受约束情况、信息对称程度等角度进行深入分析，才能做到让最合适的人去渔，而给其他的人鱼。

删减版发表于《学习时报》

不得不花。

恭喜：你意外获得【通宝】一枚

鲜花已经成功送出，可通过工具取消

提示：此次送花为此次送花为【有效送花赞扬，涨乐善、声望】。

=================================================

期待更多好文章

分析合理严密，不得不支持下

还是好好的调查再下结论比较好。羊毛出在羊身上，药品费用的分离，必然带来检查诊疗费用的大幅上升。原来可做可不做的检查，恐怕都要做了。给你做了，你还调不出毛病来。

如果是创造财富的地方，授渔强过授鱼，鼓励生产杜绝懒惰。如果是瓜分财富的地方，授鱼要好过授渔，公平公开消除隐患。简单中包含大道理。

现在是流通环节太乱，几近纯电阻。也许可以以补看病群众为主，也就是提高医保报销的比例，同时为了防止过度医疗的问题，除了建立常见病、多发病的治疗规范，及时修订成本以外，对于多开、滥开检查的问题，是不是可以在科学调查的基础上，制定检查阳性率的指标限制呢？

特别是医疗事故和医疗过失不分，医生负有举证责任的时候。

比如患者不幸身故，家属翻尽病史，律师滔滔不绝地高声控诉发现某一个检查没有做所以医生要负全责……这是典型的权责不对等。

再者，根据检查结果的阳性率付钱就好比知道了彩票结果再去买彩票一样，基本不可行。

现在能做的只能对于一些常见病多发病做疾病诊疗的标准化，比如RAND就在这方面非常强。但是这个推行是有条件的，就是保险公司根据这个给病人支付检查费用，而医生买了医疗事故保险后有人帮助承担漏诊带来的风险，同时通过既往流行病学研究尽量减少标准诊疗流程/决策树中漏诊的发生。这一切都是一个有机整体，缺了任何一环，都会导致体系的失衡。

另外阳性率也不是针对患者付款，而是对医生的考核指标，为了防止滥开不必要的大检查，当然具体的标准肯定还得专业人士参与制定，我想有些是可以豁免的，比如车祸、高坠伤之类的，开个颈椎CT没问题，其它的要么要求有明显的指征，要么要求超过一定限度的差错率，医院和医生就要负担一部分费用。其实更主要的是把药的这条链切断，

美国的保险公司贼精明的，恐怕最后还是患者要吃亏……耽误了诊治最后还等自认倒霉，私人公司可不睬你下访什么的。

说实话国内看病还算是方便，单纯从成本角度，价格其实没有贵到过于离谱--大型检查仪器、大批量诊断试剂、大量药物都是进口的，价格跟美国这里没啥区别，这是硬的成本--从国民收入水平来看那就完全不是一回事情了。

其实只要给医生补足工资，防止其从检查费里牟利就行了。医生也不傻啊，没事干开那么多检查干什么。美国医生不干这种事情是因为诊费高啊（之前国内一些医院门诊医生看一个病人5毛钱，后来好像提高到了2块钱，值夜班50到200不等……美国一个住院医生值一个夜班有将近1000刀啊，而且没那么多病人，也难怪医疗费用居高不下），并且和医院的收入之间是独立的，再加上有保险公司监督。所以才说这是一个体系，没那么简单的。

（即使这样的体系，药企跟医生、医院勾搭也不断，只是用更高明的办法。国内现在也逐渐开始了，很厉害，名利双收。那是涉及到话语权的问题了）

现在明面上的医疗服务收费标准很低，说句玩笑话，挂个号，比剃个头还便宜呢。总的方向可能是想把药的流通环节的利润切出来一部分，补给医生、医院吧，这个能不能做到按下葫芦不起瓢，就看执行者的水平了。

可做可不做的检查，还不是都给你做了。

要慎之又慎，重在制衡