主题：一个自锁的结构――我看医患矛盾及当今社会 -- 马前卒
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一个自锁的结构――我看医患矛盾及当今社会
在工程力学上有个名词叫自锁，所谓自锁，就是一种结构，在这种结构下，任何原有变量的增加都会导致系统的稳定因素与扰动同步增长或更快的增长。譬如：一块斜坡上的石头，在重力、斜坡面的压力、斜面摩擦力的作用下达到平衡。这时你增加石头的重量，或者干脆站在石头上，给石头增加一个向下的力，都不会导致石头从山坡上滑下去。为何？因为：虽然重力本身有平行斜坡面的分量，促使石头向下滑，但也同比例的增加了对斜坡面的压力，增加了摩擦力的上限，系统的稳定程度并没有变化，除非你增加一个原来系统里没有的变量――可以横着推石头，或者挖坑改变斜面的坡度，这才有把石头弄下坡的希望。
上面算是我这个学工科的人掉书包，各位看不懂或不愿看都没关系，反正我的意思是说，有一种结构，一旦进入稳定状态，指望系统原有力量的变化来改变这种稳定是不可能的，必须从系统之外寻找解决的路径。在我看来，如今的医患矛盾乃至当今社会都处于类似的一个结构中。大家都对医疗体制不满，大家都不断的抱怨这个社会，但一旦某些医生或者“理智人士”发言，我们又不得不承认他们在捍卫自己的利益之余，一些观点的逻辑还是对的――――直接取消红包并不会使医疗服务水平提高，单纯用法律或行政命令取消行政收费、公务员加薪、城管人员等我们深恶痛绝的东西也不会让社会变的更美好――――事实上，这个已经锈蚀的社会也没能力彻底取消这些东西。
为何会有自锁？我们还是从医疗行业说起。首先，医疗资源分配不均是大家抱怨的目标之一，但这个问题的根源在于贫富两极分化，这是整个社会的罪恶，与医疗行业本身无关，所以，这里放下不论，我们讨论一个理想状态下的医疗行业。
首先要说的一个问题是，我绝对不同意什么医生的高收入的原因是医生工作强度大，危险大，技术含量高。我想说的是，这些医生都是自愿去学医的，没有人拿枪逼它们去。如果他们认为医药行业的合法报酬太低的话，当初就不该来干这一行当，干了也可以转行。这都是自愿的。另外本科课程设置为5年的学科有很多，也不限于医疗一个行业，我很关心这些学科毕业的工程师和在野外一线工作的施工工程师都拿到类似的收入没有？如果没有，那说明医生高收入的出现并非是因为技术含量特别高，危险特别大。我更愿意从社会结构的角度说明这个问题。
治病救人是一种复杂的技术，又关乎人命，不经专业训练是不能行医的，所以，现在的医生必须要求大学毕业，护士也至少要在护士学校训练3年，而且他们在上岗之前都要先考试注册，还要年年审核。这绝对合乎情理。身体脆弱，生命宝贵，摆弄它们的人自然要严加训练。但问题也正是出在这里：专业训练导致了他们与普通人之间的信息不对称。
我不否认患者或患者的监护人也是有理智、有思想、有判别能力的正常人，但在分工如此精细的今天，正常的理智并不能保证你拥有判别服务水平并监督提供服务者的能力，原因就是上面所说的信息不对称。在一般的市场条件下，只有在买卖双方都很清楚商品的质量和数量的情况下，才会产生交易。举个例子，在菜市场里，你只有在如下情况下会付钱：
1 你清楚你晚饭打算吃什么，吃多少
2 你发现菜市场里的某样东西符合你的要求，且数量足够你吃一顿的
3 这种东西价钱在你的承受范围之内，且性价比让你满意。
但在医疗服务的交易中，你会发现你根本无法作到这三点，你能做的只是付钱。我们可以把上面三条标准一一对应的分析一下。
1 你肯定不清楚你身体出了什么毛病，否则，你就没必要去请医生诊断了。
2 同理你也不知道你需要什么样的治疗方案。
3 你不知道这个医生究竟是好是坏，因为作出这个判断也需要专业知识。
这是一个单向透明的市场，所以，不能用通常的交易理论来分析其中的问题。
现有的经济学理论是需要经济人假设――人人自私的假设做一切理论的基础的。在此，我也暂且接受这个假设。在这个假设下，医生和患者都基于信息不对称的现实追求个人利益的最大化。
作为医生，你占有这个优势，自然要加以利用，如果在同样的疗效下，开贵一点的药可以得到更多的提成，你自然不会开出便宜的药方，如果是独立开业的医生，你同样可以推出无数专业上的理由，来收取高昂的治疗费用，而作为普通人的患者，在这两种情况下，都无法在医学理论上与其进行辩驳――――“你能做的只是付钱”。当然，这还不是最坏的情况，如果有疗效，多花几个冤枉钱固然很窝火，但毕竟保住了命，保住了健康。最坏的情况就是医生为了牟个人利益而违规操作，对你施行的医疗方案不仅仅不是最便宜的，而且疗效还不好，乃至会害人！杀人！在这种情况下，你依然无法辩驳，因为你不懂解剖，不明药理，没有能力判别健康状况的恶化究竟是因为你得的病实在太严重，还是庸医误人。
上面的讨论限于医生与患者一对一的博弈，由于医生的专业知识优势，结果当然是毫无悬念的一边倒。但正如上面所说，患者或其监护人是一个具有理智的正常人，患者还可以利用社会资源来制约医生，使其不能肆无忌惮的剥夺患者的利益。比如：
1患者可以找另外一个医生，听听他的建议，对比一下两种治疗方案，然后决定取舍。但这种方法意味着你要付双倍的诊费，而且效果不太好，因为作为普通人的你，很可能无法判别两个医生究竟谁说的对。甚至，在试图用多个医生的竞争来抵消他们的信息优势的同时，作为普通人的你往往会被一个擅长广告学而不是医学的医生而诱惑，结果反而更坏。事实上，目前充斥于大小医院的“医托”和占据黄金时段的X白金广告正是靠广告而不是医术骗取了普通人的钱财。（如果你还不明白，去找赵本山，让他给你表演卖拐。）
2 患者可以雇佣一个独立的医学观察者来为他做判断，这类似工程行业的监理行业。工程中的监理不负责具体施工指挥，也不负责设计工作，他要做的是以独立的身份监督整个工程进程、控制质量与造价，因为监理本身不收取工程施工款，只收取固定数额的监理费用。所以，他比靠施工款与实际施工成本的差价赢利的施工方有更高的可信度。在医学中，这就意味着需要找一个不负责具体医疗的医生来监督具体治疗方案。这个方法比上面的可行，而且我也相信医学监理将在今后几年逐步兴起并取得合法性。但这同样不能回避成本问题、监理与医生本身串通的问题、以及在固定的监理费用下，监理是否有工作积极性的问题。考虑到工程中施工设计工程师与监理的比例，和医疗事故的不可挽回性，我们可以推断，至少将有1/4左右的医生不从事直接医疗工作，而是对其他的医生进行监督。这批医生必须与被监督者具有同等水平（如果不是更高的水平的话）。这种人力资源的巨大投入是否值得，我不好说，但我真的很难接受至少1/4的医生不看病的事实。
患者可以动员社会资源来对抗医生的专业优势，医生自己也要受到行业内部的一些制约，如行业自律，同行的指摘等等。他不能做的太过分，也不能太藐视普通人的智力，不能摘了患者的器官去卖，还要向患者收取手术费。但只要做的不太骇人听闻，太超乎常理。总是能够用“具体情况需要”、“学术分歧”、“个人风格”等理由搪塞过去，因为医学上，确实只有具体当事的医生掌握最详尽的信息，这意味着他在讨论上占有先天的劣势。所以，这种制约是很无力的，最多是一种底线制约，可以防止丧心病狂者当医生害人，但离理想状态实在太远，基本可以排除在考虑之外。
综上所述，如果患者和医生都以自私为准则，在现有条件下进行博弈，虽然医生不是可以为所欲为，但也占有压倒性的优势，违规后被查处的概率是非常低的。为了保证医疗质量、控制医疗成本，患者不能光采取对抗的策略。
有一个古老的笑话：一犹太人开店，伙计向他举报另外一个伙计怠工，犹太人发誓要重重惩罚。结果下个月反而给怠工者加薪。举报者大为不满，原来怠工可以加薪？犹太老板表示，惩罚在后头呢。结果过了两个月，犹太人随便找个理由开除了那个怠工的伙计，然后说：如果仅仅是开除他，他可以找一份差不多的工作，但加薪后开除，那个家伙会痛心疾首一辈子的！
这个犹太人老板没有权利殴打怠工的伙计，就用增加他的预期收入损失的方法惩罚他。现在，患者无法有效监督医生的违规行为，只能用类似的手法来提高医生违规操作的风险。(违规操作的风险=违规操作被发现的概率x违规操作被查处带来的损失)于是在医生的合法收入之外，患者可以送红包，可以送礼品，甚至卖色相，总之是提高医生的预期收益，在医生违反医德行医被查处的风险不变（且稳定为非常小的数字）的情况下，提高他们被查处后的预期收入损失。用高收入来惩罚违规医生，这听起来很荒谬 ，但事实就是如此，对不违规者的贿赂就是对违规者的惩罚，在经济人假设下，我们只能采取“高薪养廉”的方法来对付医生。鉴于医生不能一个人独吞违反医德操作的赃款，他必须和医药代表、药品厂商、后勤人员、医疗技术人员一起分肥，而红包是给医生一个人的，这样，红包往往成为一种更能“双赢”的方式。逻辑可以用如下的不等式表示
1试图利用其他资源制约医生的成本>患者在违规操作下的损失>整个违规操作利益集团的收益>违规操作医生的收益
2考虑到红包的情况下，医生的全部预期收入/被查处的概率>违规操作医生的收益
3患者为送红包付出的成本<患者在违规操作下的损失
考虑到患者和利益集团都是理智的经济人，第一个不等式是现实情况，后两个不等式决定了红包里要装多少钱，在这几个不等式均成立的情况下，红包确实是自发形成的最优解决方案。
当然，我们或许还有另外一种选择。我前面给了一个等式：违规操作的风险=违规操作被发现的概率x违规操作被查处带来的损失。在医生违规操作被查处的概率不能有实质提高的前提下，我们或许可以增加对医生违规操作的惩戒而不是送红包。极端一点，我们可以判处所有违规操作的医生死刑。但正如前面所说，想准确区分医生采取特殊的治疗手段、昂贵的药物究竟是出于医学判断还是个人利益是很困难的，哪怕是医学权威也只能在一定的概率内给出结论,说这个医生“很可能”在这次医疗过程中过分考虑了自己的利益或“很可能”玩忽职守。这样，如果对所有被判定为违规操作的医生都施加重刑，必然会导致许多医生仅仅是因为学术分歧、判断失误、技术不够精湛而受重刑，还会导致医生们为了避嫌而在可能应当使用昂贵药物的情况下使用不恰当的药物，这都不利于社会效率的提高，也和正常社会的立法精神相违背，所以，这并不可取。相对而言，给医生高收入是一个更好的办法
上面我用结构+经济人假设解释了在市场经济条件下，医生取得相对高收入的必然性。这种必然性在大部分国家直接体现为医生的高薪。而中国公立医院沿袭了过去的国有制经济传统，按照各个工作的学习年限、劳累程度发放工资和岗位津贴。这种报酬仅仅考虑的是训练医生的成本，在道德沦丧，市场经济渗透一切的今天，当然不会为掌握有信息优势的医生所容。所以，红包的出现是一种必然。是病人和医生博弈的结果，是医生在博弈中利用自己的技术优势的结果。如果强令取消，结果是减少了医生的违规风险（被查处的概率不变，损失变小），会导致更大的损失。某些利益集团以此为红包或高薪辩护，逻辑上也确实能说的过去。（举个例子：《单方面取消医生的回扣或红包的结果就是医患两亏》http://www.tianyaclub.com/New/PublicForum/Content.asp?flag=1&idWriter=257945&Key=71047538&idArticle=108417&strItem=no01）
这样，我完整的论证了红包的合理性，说它合理，是因为在前提条件不变的情况下，取缔这个大家痛恨的制度会带来更大的社会成本，这就是社会结构的“自锁”。既然是自锁结构，我们必须从体系外部着眼，改变体系的前提条件。医疗行业的专业训练绝对必不可少，我们只能从另外一个前提上打主意――――经济人假设。这就不能把讨论局限于一个医疗行业了。我在另外一篇文章中曾详细讨论过这个问题。
请看拙文http://www.tianyaclub.com/New/PublicForum/Content.asp?idWriter=257945&Key=365075824&strItem=no01&idArticle=40130&flag=1
《谁在统治社会？ ――有关社会主要矛盾的一些探讨》
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这里还有一个问题，事实上，随着社会分工的进展，所有行业都呈现出顾客与专业人员之间的信息不对称，而自私压倒一切的经济人假设也基本适合于大部分技术人员。为什么医疗行业的红包现象最为严重呢？为什么这里成为大家火力的集中点呢？如果不解决这个问题，鉴于行业之间的艰苦程度并无量化指标，医疗利益集团还是可以冠冕堂皇的宣称医疗行业的特殊收入是由于他们的特殊贡献或特殊付出。下面，我试图探讨这个问题，这一部分的思考尚且不成熟，望各位多多指教。
现代医疗行业的一个特点是：患者是以个人身份来接受服务的，而医生，一方面要从属于一个庞大的工业结构才能工作，另一方面又以个人身份与患者进行博弈。这样，患者为了自己的切身利益而付红包，试图用增加预期收入的方式来减少医生个人的违规行为。
工程设计行业是一个与医学很相似的行业，同样需要经过严格训练的技术人员提供服务，同样存在让外行人士无法发言的行业壁垒，同样存在设计人员的“自由裁量权”，同样监管困难。我们可以把它与医疗行业进行对比。找出医疗中红包的起源。
我是公路设计人员，就公路设计而言，并没有谁给设计人员送红包的现象，但这并非是什么好事情。因为公路行业的特点是提供服务者和接受服务者都是不能以个人身份来博弈的，必须由地方交通局代表当地的居民向设计院(不是单个技术人员！)及施工队来“购买”公路。（ “购买公路”这个词听起来很别扭，但确实是交通局出钱，雇佣设计院来勘测设计，给出图纸和技术支持，施工队用人工和机械把设计成果变成事实工程，最后由公路局验收并付帐），在这里，公路的消费者――司机和乘客并不能给公路下定单，也不会直接向设计院和施工单位付钱，他们是通过税收、养路费或过路费的形式来间接支付公路的造价。所以，他们即使愿意出钱给公路设计人员来保证设计工作本身的质量，也没有这样一条渠道，而公路设计人员即使指望高薪来换取自己在尽心尽力的工作，也无法到收费站拿到一分钱。所以，公路设计人员只需要在不违反技术规范的基础上满足交通局的要求就可以了，他们并没有优化设计的自身动力。
当然，交通局在公路质量不好的时候会受到当地居民和政府的压力，他们有一定的动力去监督设计单位的工作，但这很困难。对于可以很容易找出设计漏洞和缺点的部分（如路基路面设计，排水设计），他们的监督工作相对做的好一些，对于那些只能宏观控制的部分（如道路几何线型，标志标线设计，交叉口设计）监督聊胜于无。就我个人的观察，公共工程的设计几乎都在这方面存在问题。这里确实不存在接受服务者向技术人员付的高薪，但这仅仅意味着“红包”送不出去，而不是意味着情况要好一些。
当接受技术服务的主体是个人或企业的时候，与医疗行业相类似，付钱者不需要通过代理人接受技术服务成果。在这里，因为没有类似公立医院的低薪限制，“红包”直接体现为高昂设计费。如家庭装修业，这也是大家意见极大的行业。
机电行业的设计中也没有什么使用者给技术人员的红包，在这里设计人员的收入主要来自各路厂商的设计代表。因为机电行业中的各种部件过于繁杂，许多部件的生产都是被垄断或由少数几个寡头生产的。只要你设计使用这种部件，基本也就确定了这笔采购费用将流向哪个企业。这个企业自然乐于给设计人员丰厚的报酬。在许多企业中，这笔支出会占到总成本的1/3。而设计人员在技术壁垒的保护下，受到惩罚的概率几乎可以忽略。所以，如果受服务者以提高设计费的方法来制止他们这样做的话，需要增加的设计费用将远远超出现在国家标定的设计费用，这是受服务者在现行体制下根本无法接受的。所以，在机电设计行业中，红包是给由制造配件的企业送给设计人员的，类似医疗行业中的处方费。而没有接受技术服务者的红包来缓和这种损失。
其他的技术密集行业，也有类似的情况，医疗行业中的红包，并非是因为医疗行业的技术壁垒比其他行业高，而是医疗行业中多是患者以个人身份对医生个人的博弈，所以交易成本比较低，容易出现红包。
另外一个必须考虑的原因是：在死亡或伤残的概率逐步增加到不可忽视的地步时，人们对生命和健康的估价不能用通过小概率事件推算的生命成本来计算。比如，即使劳动强度和劳动环境没什么区别，矿工与一般工人的工资也是不一样的，这是因为矿工的死亡或伤残概率与普通工人不一样。如果矿工的死亡率为A%,工资为a，普通工人的死亡率为B%，工资为b。那么（a-b）/(A%-B%)就是普通人对生命的估价。在中国，这个数字大概在百万元的数量级。但在一般情况下，即使是矿工的死亡率也很低，而当死亡率或伤残率上升到一个不可忽视的数字，如10%以上时，人们对生命和健康的估价将不能用刚才的公式来计算，而是趋向于无穷大。这是物质刺激的效益递减与人的心理共同作用的结果――――100万并不能让大多数普通人放弃生命。对于许多重病人而言，医院就是一个分生死的场所，医生的行动可以决定你的生命和你的健康水平。既然患者对自己的生命估价趋向无穷大，自然愿意付出更多的成本。在这种情况下，一般的经济规律必须用前面的效应加以修正。这使医生在博弈中获得上风，收取比其他技术人员更大的红包，当然也招来了更多的唾骂。
综上所述，在一个崇尚自私的社会中，指望任何人放弃他的技术优势是不现实的，医生也是如此，在这种情况下，红包反而成了一种合理的现象。医疗行业由于自身特点，在这个疯狂的社会中首当其冲的受到指责，但除非改造整个社会，否则没有更好的解决方案。随着社会分工的进展，越来越多的行业将筑起他们的技术壁垒，并在一个强调个性化服务的时代中快乐的收取红包。这似乎也有一种公平――各个行业之间的互相敲诈。但在任何社会中，专家是少数，做社会螺丝钉的百姓是多数，一个主任医师可以用自己的红包去轻松支付装修公司的欺骗价格，但老百姓只能默默忍受他们的盘剥。何况即使各个行业之间达到了平衡，红包的存在也明显提高了所有行业的交易成本，最终吃掉社会的大部分效率。在地球资源成本不断上升的未来引发社会动荡。
这不是我们理想的社会！
当然了，我们都知道这个社会不理想，否则医患矛盾问题也不会成为讨论的焦点，但问题在于用什么手段解决他。在我的思考中，一个自锁的结构是无法从内部找到突破口的，我们必须反思整个市场经济社会，反思整个崇尚自私的制度。这是一个浩大的工程，任何个人都不可能独自承担，本人愚鲁，聊尽人事，有http://www.tianyaclub.com/New/PublicForum/Content.asp?idWriter=257945&Key=365075824&strItem=no01&idArticle=40130&flag=1
《谁在统治社会？ ――有关社会主要矛盾的一些探讨》
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