主题：医疗行业的特殊性和专业性决定了医改没前途？ -- 贼不走空

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这里还有一个问题，事实上，随着社会分工的进展，所有行业都呈现出顾客与专业人员之间的信息不对称，而自私压倒一切的经济人假设也基本适合于大部分技术人员。为什么医疗行业的红包现象最为严重呢？为什么这里成为大家火力的集中点呢？如果不解决这个问题，鉴于行业之间的艰苦程度并无量化指标，医疗利益集团还是可以冠冕堂皇的宣称医疗行业的特殊收入是由于他们的特殊贡献或特殊付出。下面，我试图探讨这个问题，这一部分的思考尚且不成熟，望各位多多指教。

现代医疗行业的一个特点是：患者是以个人身份来接受服务的，而医生，一方面要从属于一个庞大的工业结构才能工作，另一方面又以个人身份与患者进行博弈。这样，患者为了自己的切身利益而付红包，试图用增加预期收入的方式来减少医生个人的违规行为。

工程设计行业是一个与医学很相似的行业，同样需要经过严格训练的技术人员提供服务，同样存在让外行人士无法发言的行业壁垒，同样存在设计人员的“自由裁量权”，同样监管困难。我们可以把它与医疗行业进行对比。找出医疗中红包的起源。

我是公路设计人员，就公路设计而言，并没有谁给设计人员送红包的现象，但这并非是什么好事情。因为公路行业的特点是提供服务者和接受服务者都是不能以个人身份来博弈的，必须由地方交通局代表当地的居民向设计院(不是单个技术人员！)及施工队来“购买”公路。（ “购买公路”这个词听起来很别扭，但确实是交通局出钱，雇佣设计院来勘测设计，给出图纸和技术支持，施工队用人工和机械把设计成果变成事实工程，最后由公路局验收并付帐），在这里，公路的消费者――司机和乘客并不能给公路下定单，也不会直接向设计院和施工单位付钱，他们是通过税收、养路费或过路费的形式来间接支付公路的造价。所以，他们即使愿意出钱给公路设计人员来保证设计工作本身的质量，也没有这样一条渠道，而公路设计人员即使指望高薪来换取自己在尽心尽力的工作，也无法到收费站拿到一分钱。所以，公路设计人员只需要在不违反技术规范的基础上满足交通局的要求就可以了，他们并没有优化设计的自身动力。

当然，交通局在公路质量不好的时候会受到当地居民和政府的压力，他们有一定的动力去监督设计单位的工作，但这很困难。对于可以很容易找出设计漏洞和缺点的部分（如路基路面设计，排水设计），他们的监督工作相对做的好一些，对于那些只能宏观控制的部分（如道路几何线型，标志标线设计，交叉口设计）监督聊胜于无。就我个人的观察，公共工程的设计几乎都在这方面存在问题。这里确实不存在接受服务者向技术人员付的高薪，但这仅仅意味着“红包”送不出去，而不是意味着情况要好一些。(软刀子杀人不疼而已)

当接受技术服务的主体是个人或企业的时候，与医疗行业相类似，付钱者不需要通过代理人接受技术服务成果。在这里，因为没有类似公立医院的低薪限制，“红包”直接体现为高昂设计费。如家庭装修业，这也是大家意见极大的行业。

机电行业的设计中也没有什么使用者给技术人员的红包，在这里设计人员的收入主要来自各路厂商的设计代表。因为机电行业中的各种部件过于繁杂，许多部件的生产都是被垄断或由少数几个寡头生产的。只要你设计使用这种部件，基本也就确定了这笔采购费用将流向哪个企业。这个企业自然乐于给设计人员丰厚的报酬。在许多企业中，这笔支出会占到总成本的1/3。而设计人员在技术壁垒的保护下，受到惩罚的概率几乎可以忽略。所以，如果受服务者以提高设计费的方法来制止他们这样做的话，需要增加的设计费用将远远超出现在国家标定的设计费用，这是受服务者在现行体制下根本无法接受的。所以，在机电设计行业中，红包是给由制造配件的企业送给设计人员的，类似医疗行业中的处方费。而没有接受技术服务者的红包来缓和这种损失。

其他的技术密集行业，也有类似的情况，医疗行业中的红包，并非是因为医疗行业的技术壁垒比其他行业高，而是医疗行业中多是患者以个人身份对医生个人的博弈，所以交易成本比较低，容易出现红包。

另外一个必须考虑的原因是：在死亡或伤残的概率逐步增加到不可忽视的地步时，人们对生命和健康的估价不能用通过小概率事件推算的生命成本来计算。比如，即使劳动强度和劳动环境没什么区别，矿工与一般工人的工资也是不一样的，这是因为矿工的死亡或伤残概率与普通工人不一样。如果矿工的死亡率为A%,工资为a，普通工人的死亡率为B%，工资为b。那么（a-b）/(A%-B%)就是普通人对生命的估价。在中国，这个数字大概在百万元的数量级。但在一般情况下，即使是矿工的死亡率也很低，而当死亡率或伤残率上升到一个不可忽视的数字，如10%以上时，人们对生命和健康的估价将不能用刚才的公式来计算，而是趋向于无穷大。这是物质刺激的效益递减与人的心理共同作用的结果――――100万并不能让大多数普通人放弃生命。对于许多重病人而言，医院就是一个分生死的场所，医生的行动可以决定你的生命和你的健康水平。既然患者对自己的生命估价趋向无穷大，自然愿意付出更多的成本。在这种情况下，一般的经济规律必须用前面的效应加以修正。这使医生在博弈中获得上风，收取比其他技术人员更大的红包，当然也招来了更多的唾骂。