主题：【求教兼讨论】欧美日等发达国家医生的收入来源有哪些？ -- 高士奇

近来承蒙河里不少朋友指点，医生从药费中提成这一情况并非中国所独有，只是方式各有不同。那么为什么医生要从或者说可以从药费中提成呢？其合理性和必然性在哪里？

还请各位高人不吝赐教。

不是特别清楚,但是感觉主要还是工资收入,当然自己的诊所就不一定了.

美国医生工资高有几个观点,一个是供给短缺,认为医学院资格考试过于苛刻,导致医生供给少于市场均衡量,部分原因是因为现在的医生倾向于减少供给来保持高工资.另一个是能力说,认为能考到行医执照的人就是牛,高工资不过是对他们能力的补偿而已.

另外也要看到,其实美国医生的工资是要打个折扣的,因为malpractice insurance的保险费很高.曾经和一个MD聊过,似乎以前美国malpractice的赔偿有个封顶(不是特别清楚,可能是某些科),但是最近不知道是Indiana 还是Illinois通过法律取消封定.那样的话保险费会更高.

Bluhm主编的《Group Insurance》，Actex Publications出版。此书把美国和加拿大的公私医疗及医疗保险制度全都讲到了。

唯一的，也是致命的问题，就是此书的逻辑架构极其混乱，我最近几年几乎每年都读一次，每一次都不敢说完全读懂了。

2006年01月12日南方周末

　　编者按

　　近日，东南沿海某药厂的一位销售经理前来本报，述说他所亲身经历的高药价利益链和内幕。

　　他所说的是否客观？是否具有普遍性？如何才能更好地缓解看病贵的难题？本报约请卫生部前司长、大学院长、医院院长、外科医生、药师以及行政法学专业人士，发表了各自的看法。

　　(注：文中宋体字为该药厂销售经理的述说，楷体字为专家意见)

　　□实 习 生 马小六

　　□本报记者 傅剑锋 赵 蕾

　　□实 习 生 杨 涛

　　药价从出厂到病人手里涨近10倍？

　　药价为啥这么贵？谜底其实很简单，因为有太多的成本被加在药品中。

　　假如某种处方药的定价为每盒100元，那么给医生的回扣大约40元；花在药品推销员身上的成本——包括底薪和提成，最低10元；中间商——医药公司要赚10元；医药招标中的花费约为15元。75元就这样用掉了。而生产商——医药企业的纳税约14元，原材料、生产成本、企业管理费用、销售成本、工人工资一共才11元。

　　廖志仁(深圳某医院院长)：100元的定价和11元的成本，其中的回扣空间不言自明。这说明药品的定价是成问题的。计划经济时期，药品的价格完全由政府决定。而市场放开之后，医药企业受商业利益的驱动就在价格上做文章，以高价格、高回扣作为促销手段，形成恶性竞争。

　　于宗河(卫生部医政司原司长)：在目前的药价中，很大一部分被用作了营销成本，最初医药代表正常的推销方式已经被整个利益链条扭曲了。在很长时间里，药厂的药品推销员抱怨医生，医院和医生是受责备的。医患的矛盾加深，接着形成了一个怪圈。这是一个系统性的问题，不是针对某一个人某一件事采取措施就能解决的，必须从体制上来解决。

　　先说回扣，我们称之为“临床费”。给医生的红包一般是1000元到20000元不等，这要看具体情况。一般来讲，30000元能摆平一个三甲医院。

　　今天的“临床费”不仅表现在现金上。有些医药代表是帮医生发论文。大夫需要评职称，所以我们把“临床费”送给了报社、杂志社。有些是给医生的亲人提供出国方便。医药代表还会培养一些胆子大的“枪手”医生，药品说明书上规定一天只能用一支的，“枪手”可以用5支；有些不需要用的，“枪手”也可以用。

　　杨先生(外科医生)：这老兄的说法有点夸张，回扣一般不超过药价的20%。他说的40%的回扣实际上还包括了医院销售药品的利润。我工作后是到第二年才拿到提成的。这部分钱是科里发放的，和奖金归在一起。如果你不拿，那无疑违背了潜规则。

　　汪先生(杭州某医院药房医生)：回扣确实是有，但产生的原因在医护人员工资不合理性。现在医生的学历都很高，基本是硕士毕业，博士也不少，但价值得不到体现。以我为例，医科大学本科，在药房工作5年，一个月可支配的收入只有1700元。这种心理不平衡在医护人员中很普遍，只好通过灰色收入来弥补。

　　于宗河：医生拿这么多回扣我不信。

　　过去我做医生时，都是劝病人少做检查，用便宜的药，从来没有想到过回扣的问题，什么药能治好什么病才是我们考虑的。那时我们没有陷入利益驱动，就能做医生该做的东西。而现在一般公立医院，财政拨款只占医院总支出费用的2%-5%，只有少数大医院能获得10%，还有一些公立医院完全没有拨款。于是，医院作为福利机构的一面被日渐淡化，作为营利部门的一面被强化。药品的整个利益链也因此产生和被拉动起来。

　　尽管拿了回扣，但许多医生其实并不满意。因为这种收入不被社会认可。他们其实更想心安理得，以自己的医术获取合理的薪酬。奖金又是和医生能开多大数额的医药费挂钩的，这就导致医生们想方设法给病人开出高昂的医药，过度医疗的现象四处蔓延。

　　我认为，医生职业作为一个带有福利性质、救死扶伤的特殊职业，在工资上不应该搞市场化。公立医院的医生工资应由政府定价，浮动的奖金部分不应过大。我过去在考察英国、加拿大等国的公立医院时，发现他们的公立医院的医生工资是相对固定的。

　　廖志仁：在杜绝医生收受回扣上，我们医院从明年开始，不再将医生开药和收入直接挂钩。另外，在我们医院，单价超过30元的药品一般都进入监控范围。我们也通过经常变换药厂，打破医生长期对某种药品的“青睐”。

　　执业医师法对医生的处罚力度应该加强。在收受回扣这个问题上，如果情节严重的应该取消其执业资格。否则他虽然被这个医院开除了，仍然能在其他医院工作，这会使他有恃无恐。

加拿大魁北克省医疗制度实行公立制，所有居民正常情况下有政府的医疗保险覆盖。去医院看病，只要出示医疗保险卡，治疗费用由医院向政府负责医疗保险的机构收取，个人不需要出钱。但是药物不在这种免费保险范围内。

医生的工资应该是由雇佣合同规定的，我想跟医院的财务状况无关。一般如果医生开处方，药不在医院而在商业药店购买，所以医生收入跟卖药应该没大关系。

总的来讲这里医生工资在全北美偏低，医生流失到美国的情况蛮严重。由于医院全部是公共性质的，所以排队情况也很头痛，经常一个检查要等上好几个月。

这个全公有制医疗制度可能会改变，最高法院裁定可以进行双轨制。以后大概会有私立医院出现，想必他们的工资会高些。

2006年01月09日 10:31 新京报

　　复旦大学周振鹤教授在1月7日的《新京报》上撰文说，医院不能是商业机构。对于这个观点，我双手赞成，因为医疗行为的商业化，的确使我们的医疗服务越来越多地偏离了救死扶伤的基本目标。

　　不过，该文还是过多地把问题的关键，放到了医生的自我完善方面。我认为，这是不妥当的。

　　首先，我认为应该纠正周教授一个误识，那就是医生在中国的地位历来就不高。学过医学史的人大都知道，中国很久以来就有“医巫同源”的说法，所以医生在过去的统治阶层眼中，和跳大神的巫师是没有什么区别的。在三教九流的划分中，医生也和巫师一起位列下三流之中。中国医生的地位之低，不但可以在“江湖郎中”这类代有蔑视性质的称呼中找到端倪，更能从华佗、李时珍这些济世名医的悲惨遭遇中，找到鲜活的事例。当然，1949年之后，情况发生了巨大的变化。但是，在一些旧的文化传统影响下，尊重医生的历史底蕴还相当稀薄。

　　的确，每个医生都应该有悬壶济世之心，最好都能做到施治于人不收钱，还能给病人送点儿药。但这作为一种理想可以去追求，在现实中做起来却比较困难。这不仅是每个人都有一定的私欲，退休女医生赵华开办民工医院的举步维艰也告诉我们，当今的社会并没有给悬壶济世的医生很大的存在空间。

　　每个学过管理的人都知道“枣核”理论，任何一个群体的构成都如同枣核，两头小中间大，绝对好和绝对坏的部分就如同枣核的两端，他们可能不管外界怎么变化，都会按照自己的方式处事，而多数人会聚在中间。如果外界趋善，他们就趋善，外界趋恶，他们也趋恶，管理的成功与否，就在于是让多数人趋善还是趋恶。这个理论会很容易让我们想到，当我们的社会让悬壶济世的医生活得非常清贫，而安于捞病人钱财的医生生活得有滋味的时候，医生这个群体中的多数，会向哪个方面转化。所以，当不少医生开始背离自己的基本准则的时候，道德标准的作用就会打折扣，而应该更多地关注让医生趋坏的环境因素。这绝不是找几个极端敬业的医生作为例子，就能让医疗界扪心自问的问题。

　　其实，医院能不能是商业机构，这个问题医院自己回答不了。当医院的主管部门让医院挣钱的时候，院长可能让下面的医生都只管看病不管挣钱吗？当院长把经济指标通过制度细化到每个医务人员身上时，医生可能拒绝这种加在自己身上的医商角色吗？现在，在有些地方，医院不但要挣钱养活自己，还要反哺一些职能部门，医院在这样的环境下能不言商？

　　中国的看病成本的确高，但有个事实却是不可否认的，中国医生的收入在世界范围内，不管是绝对收入还是相对收入都是偏低的。这至少说明一个问题，医疗市场化中的商业利润，并非都是医生所为，医生只是诸多环节中的一环，寄希望医生的道德能挽救中国目前让人垢病的医疗环境，显然是不可能的。

　　□郑山海(煤炭总医院副主任医师)