主题：【原创】关于RCT与RWS -- 懒厨
家园 RCT几乎唯一的正面意义是对抗利益集团 安慰剂效应什么的，都是文明世界的借口。如果安慰剂真的这么有效，那就吃点安慰剂好了，没什么大不了的，没有必要严防死守。
说到新的药物和旧的药物之间的差距很小，因此需要RCT，其实既然很小，通过或不通过，对世界的影响不大，用RWS亦无不可。
RCT真正的作用在于对付利益集团，抱团做假数据，愚弄社会。但是即使如此，还是有转基因利益集团用RCT来忽哟社会，让大家觉得转基因食品和普通食品是一样的。
家园 RCT不仅仅是对药物研发的制约，同时也是保护 RCT期间如果实验病人出了问题，负责临床试验的药物公司是不会受到法律处罚的。参加临床试验之前，受试对象就已经被告知风险了。但这种操作并不会引发道德风险，因为受试对象是挣钱的，而不是花钱的。
一旦药物通过三期临床审批，上市之后再出事情，所有风险就都在药物公司身上。而且即便是收益大于风险，只要没有披露全部风险，一样可能会有产品责任纠纷。
再说一遍，病人用没有正式批准的药，责任在病人。药物一旦批准，责任在药物公司。
莫德纳 新馆疫苗已经打了几十亿支了，到现在为止只有紧急授权，没有正式批准。阴谋论来讲，这其实并不是为了保护病人。
家园 我的意思无非是要看实际情况 现在没RCT，说什么都是空的，就变成“理论上”如何了。战线这么长，这点从未变过，结果都不看讨论的究竟是什么。
感觉这么长的对话链，只有自己注意整个过程，没人在意之前被忽略、被无视的那么多东西（不注意完全可以不啰嗦）。尤其是这本来是说清肺排毒汤的。
最早是看最新回复，懒厨兄没认真看综述就直接下结论，然后就回复了看错，强调光说理论没用。然后……
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补充：“被忽略”是指懒厨兄的的那一系列说法，所以才会出现上面帖子乍一看似是而非，因为是以懒厨兄的回复链条为语境的。
家园 我感觉，RWS将会成为终极标准 我感觉，RWS将会成为终极标准，也就是说会成为RCT的裁判。
由于RCT与真实医疗过程差异过大，其结果外推到临床应用往往会有很多问题，也就是说RCT研究的是药物的效力，而现实世界要的是真实确凿的治疗效果——这正好是RWS干的。
现在这种情况已经发生了，瑞德西韦有了RCT，FDA也批准了，但它仍然要做大规模的RWS研究，以确认它在现实世界中的实际治疗效果。
通宝推：陈王奋起,家园 不同意，这是对现代科学的反动 现代科学工程学，和毛主席的实践论是一致的，实践-理论-实践，从实践中总结出理论，再用理论指导新的实践，出现新的问题，再进行理论研究，循环往复。
RWS 本身没问题，然而由于生物学界数学能力的普遍低下，以及数学界没能开发出更好的理论框架，现在的理论研究，是基本无法深入。医生用一个复杂系统/多因素，就能总结几乎所有疑难，当然也就没有任何进步。这时候被中医打脸也是活该。
这样一来，医学界刮这股 RWS 的风气，实质上是说我们不管理论了，从实践开始，归于实践。反正医生本来最擅长的，就是啃草根跳大神来治病，现实中有效就行，这叫巫医不分家。
家园 两者都是蒙古大夫披个统计马甲。 科学理论方面，其实这种情况会一直存在的，几乎是无尽的。
不过这种实践也可以为理论方向提供基础，并不是全然无用。
家园 RCT其实针对的是疗效不显著的药物设计的实验 像吃饭可以充饥这种疗效显著的根本用不上RCT。只有疗效似有似无的用RCT证明一下自己确实有效。
通宝推：陈王奋起,家园 也对也不对 现在科学水平已经很高了，新药要突破，必然要求比现有标准治疗方法好，可能好很多可能就好一点点，不测试咋知道呢？
做实验是要烧钱的，如果已知效果就好一点点，或如您所说似有似无的情况，是没有做RCT的必要。多数实验做之前应该是有信心能看出显著差异的。
家园 疗效是评价药物的唯一标准，实验是测量方法 随机对照实验是测量疗效的一种方法，而不是认定疗效的唯一标准。疗效是被测对象，实验是测量方法，打个比方说，疗效相当于身高，实验相当于尺子，用尺子来测量身高，而不是把尺子当做身高标准，更不是唯一标准。
随机对照当然是一种不错的实验方法，也许是现阶段最好的，但也有其局限性，对于中医中药并不适用，出于两点，一是技术原因，由于中药特殊的气味和颜色，安慰剂并不好做，这方面也有一些工作在展开；二是根本原因，中药和西药的最大区别在于其个性化药方，一人一方，一次一方，不具备简单对照的可能性，取其共性做成中成药之后，其实已经部分失去中药的精髓了，属于西药化了的中药，用随机对照的办法可以测量其疗效，但用来否定整个中医中药的话，还是不够充分的。
测量疗效和实验方法之间，前者是目的，后者是手段，不同的药物有不同的特点，就应该采用适合的手段去测量。比如拿钢板尺测身高没问题，测腰围就不合适了，在这种情况下，你不能说是腰长得不对，应该取消，而是改用软尺去量。
用任何测量指标去衡量，钢板尺都比软尺精度高，但在测腰围这个具体问题上，还就是软尺合适。
做测量的时候，在两种方法之间，不是对比后挑一个当标准，而是找一个合适的用在被测对象身上。只有适合具体对象的手段，没有作为终极标准的方法。
通宝推：陈王奋起,唐家山,看看,家园 同意，双盲随机对照只是方法之一，还并不是最好的方法 没有作为终极标准的方法，随机对照实验一直在发展。
从一盲(不让病人知道安慰剂组)，到二盲(不让医生护士知道）到三盲（不让实验评估者知道）。
目前最严格的实验方法是三盲随机对照，不让实验评估者知道哪组是安慰剂组。这么搞有必要么？其实很有必要。我就是在做临床实验的数据分析，这里面很多弯弯绕绕。如果临床试验的负责人是我的顶头上司，我数据处理的压力会非常大。所以尽量是单独分出来一个独立的部门来做药效评估，行就是行，不行就是不行。三盲随机就更好一些，直接遮蔽数据标签，数据分析走标准流程就可以。
中药完全可以做双盲实验实验。即便是一人一方也可以。其实在癌症的精准医疗这一块也有相同的问题。因为每个具体的癌症病人突变基因都不一样，即便是相同的癌症大类，也需要不同的治疗方案，跟中医的一人一方一个道理。这一具体的办法就是细分。即便是要一人一方，但几十万几百万同样疾病的人里面，总能找到几十个到几百个非常接近的案例，可以用非常接近的治疗手段，这个时候就可以做双盲实验了。
上面“天涯无”网友说了，其实随机对照实验，不管是多少盲的，都是针对疗效不显著的药物设计。就是因为效果非常不显著，药本身就只比安慰剂强一点点，所以一些非常小的有意无意的干扰就能影响药效的评估。在无法改进药效的前提下，只能提高实验设计水平。
我相信三盲也未必是完美的，将来还有更有效的手段。没有完美的测试方法，但并不代表目前的测试方法完全不能用。中医的问题就是，习惯性地找各种理由拒绝做测试。这就很可疑。成绩好的学生一般都不会那样讨厌考试。
而且很多中成药都是做成标准药剂，根本就不是一人一方，也拒绝做双盲实验。这就更可疑。
家园 一人一方属于实事求是，没啥问题 好像教育学，标准文科，整个学科就不是建立在数学基础上的。老老实实承认就好，不丢人。
所以补习家教，都是一人一方，好老师那就是抢手。并不存在通用办法，随便抓个老师，标准化教学，都能显著提高成绩，没有这种办法。家长也是认同的。这是中医方法的完胜，西医方法的完败。如果有家教，说自己采用对照组，然后证明有效就标准化，不需要一人一方，那家长肯定不信，觉得这是骗子。
现代医学的问题在于，明明基本的物理化学基础还没打通，整个数学基础没有建立起来，那老实承认就好了。一人一方有什么丢人？中医骗子多，这个我们知道，那西医骗子就不多？西医无能的医生少了？欧美公立医院一抓一大把。顶尖医生确实牛，哪个行业都是如此，普通的大路货，那个质量就哼哼。
家园 庸医领域才是中医吃瘪的根源 无论中西医，顶尖领域其实殊途同归，各趋胜场，但在中下层，才是医学比拼的主战场，西医为什么胜出？因为西医在近代累积了一套可以批量化、机械化制造合格医生的体系，反观中医，在这方面基本乏善可称，试问全国遍地的中医学院、中医馆培养出了多少合格中医？能抵得上西医的零头吗？
同样都是庸医，西医庸医看着说明书和各种标准操作规程把风险控制在一定程度内了，中医的庸医能怎么干？传说中的一人一方怎么来？千人一方、掺西药才是现实。
虽然说西医现在问题多了去了，比如药源性疾病已经超过本身的疾病，但是西医“两素一术”（抗生素、激素和手术）就是开创性的，中医真比不了。
家园 我续个鳄尾 医疗这个职业是个非常特别的职业。因为专业知识的不对称性，病人作为买家只负责掏钱，而作为卖家的医生决定病人买什么。因此，在这个行业中，越是竞争，作为商品的药品也就越贵，因为只有这样医生才能实现利润最大化——这是市场经济参与者的基本特征。
一方面，作为药品推销员的医药代表会竭力向医生行贿以促进医生开出自己生产的药品——这最终推高了药品价格；另一方面，医生本人也有尽可能多地开药的冲动——卖出的药品越多越贵，自己的利润越高。
至于治疗有没有效果，通常并不是优先考虑的。
前段时间闹得沸沸扬扬的张煜举报事件：
而且事实上，同样的机制并不仅仅作用于医生。这个产业链内的所有人都逃不脱同样的逻辑。也就是说，从生产药品的厂商开始，这个规则就开始生效了。可以将病人根治的药物是不利于药厂的长期利润的。电影《我不是药神》上映后，网络上有广泛的讨论。当时有就业内人在知乎上说，对于某种疾病，“如果学术界同时提供了根治方案和维持方案，药商会毫不犹豫地选择维持方案”。现在的医疗界对高血压、糖尿病的说法正是这样的——不能治愈，仅能控制。所以这的确与我们观察到的现象一致。
甚至，如果将病人治死有利于利润最大化，他们也会选择这样做。譬如对预计活不了太久的癌症病人，他们的方法就是手术、化疗和放疗——这三招被台湾老中医倪海厦称为“绝命三招“。倪海厦说健康的人也抵挡不了这三招，更不用说本来已经很弱的癌症病人了。通过对美国医疗学术网站的检索，我们发现那些化疗的癌症患者中位生存期大概在11个月左右。
顺便说一句，那些抗癌的化疗药物似乎也没有经过双盲实验。我没有检索过所有的化疗药物，只检索过一个比较出名的”紫彬醇“。当时检索出2万多条包含紫彬醇的双盲实验，但经过仔细察看后发现在所有这些实验中，紫彬醇都只是参与了实验，但并没有出现在与安慰剂对照的位置。
很多病人都是自己走路去医生看病的，查出癌症之后进行治疗，很快就一命呜呼了。倪海厦说，基于他行医的经验，自己能走路的病人，不可能那么快死去的。
我还曾在一本日本某教授写的关于癌症的书（作者名和书名都记不确切了）中看到一张化疗疗效图表，是作者根据若干资料绘制的。该图表表明：化疗越勤快的病人，死得越快。
最令人哑然失笑的消息莫过于：西方的医生罢工的时候，死亡率是下降的。罢工越久，降幅越大。
Doctors' strike in Israel may be good for health
Industrial action by doctors in Israel seems to be good for their patients' health. Death rates have dropped considerably in most of the country since physicians in public hospitals implemented a programme of sanctions three months ago, according to a survey of burial societies.我简单译一下：
以色列医生的罢工行动似乎有利于患者的健康。根据对殡葬社团的调查，自公立医院的医生三个月前实施制裁计划以来，该国大部分地区的死亡率大幅下降。Doctors' strikes and mortality: a review
The articles analyzed five strikes around the world, all between 1976 and 2003. The strikes lasted between nine days and seventeen weeks. All reported that mortality either stayed the same or decreased during, and in some cases, after the strike. None found that mortality increased during the weeks of the strikes compared to other time periods.这些文章分析了1976年至2003年间全球五次罢工。罢工持续了九天到十七周。所有人都报告说，在罢工期间，在某些情况下，死亡率保持不变或降低。没有人发现在罢工的几周内死亡率与其他时期相比有所增加。西方医学是早已被事实证明为伪科学的骗局。但是整个医疗体系、连同被收买的媒体在巨大的利益里如痴如狂，共同维护的这个巨大而又脆弱的泡沫。
最关键的一句忘了说：中医吃瘪就吃瘪在不能挣钱。
家园 我续个猫尾 经典验方和赤脚医生又怎么说？基干培养并不难。而且一人一方，并没有想象的复杂。尤其是小病、常见病。就跟开西药也要考虑个人情况，选择不同的药物组合一样，没那么难的。
问题还是合格的培训没有了。
实际上，反而是顶层有巨大差异，中下层难说。现在中药市场全是靠中下层、千人一方维持。顶层外科手术，显然是现在中医无法匹及的。
中间的说法也有很大问题。这等于说机器可以胜任诊疗，类似的开方建议系统早有了，但为什么没能推广？
如果说明书和标准操作能控制的话，就没那么多医疗矛盾了。尤其是基层，医疗风险、医疗事件远比想象的多。这还是有“人”调控。
类似的，掺西药也要分情况。正规医生是混用，而不是中药里面造假。这不是庸医的主要问题，包括千人一方。根本问题是诊断有问题、用方不准确。
家园 我续个狗尾 近代自上世纪30年代以来，多次从国家层面法规层面公开或实质性的围杀中医，包括这次新冠疫情中医药的风波，中医体系人才培养问题，怕是得认真考虑。中医基干人才很难培养么？