主题：也说米国全民医保大闹剧里边的集团利益（白大褂篇） -- 吹牛魔王

任先生的文章连接有些观点完全赞同，

全民医保确实动了保险老大的奶酪，而且是对方的根本利益——勤劳朴实的中国下岗工人逼急了也能杀人放火，你老黑这次可是把人家一个行业从boss到门卫都得罪了——如果老黑因此被人用狙击枪打死绝对不是什么出乎意料的事儿。

但是说医疗行业从业者和药品公司完全反对不太赞同。两边情况都比较复杂，需要单独说明。

医疗从业者组织里边有说yes的也有说no的，从行业组织来看就是这样。完全支持的有Physicians for a National Health Program（怀疑是个临时组织），American Medical Women's Association (AMWA)，等等，规模不大不小的。白大褂里边说话最有分量的的American Medical Association (AMA)态度摇摆。7月有报道说AMA是老黑那边的，AMA接着发表声明否认完全赞成改革连接，说是全盘国有化会导致整体医疗cost上升（注：国有化使穷人有能力使用国家偿付的医疗服务），导致taxpayer多买单云云。大夫都是有钱人，不愿意多交税是可以理解的，但是作为一个行业组织的声明，只字没有从专业角度反驳改革，而是扯到taxpayer，说些general public都会说的东西，不是说明这份denial很软很奇怪吗？确实如此。AMA看起来很矛盾的态度原因有五。

第一，从根本利益上讲AMA是不反对改革的。全民医保能够使很多原先付不起医疗费而进不了医院的穷人享有医疗服务（也包括具有preexisting condition的病人），虽然偿付方由private corps变成了国家，但是收钱的还是大夫。确切地说，全民医保从整体上做大了医疗服务这个市场的需求蛋糕，而且是国家出钱把蛋糕做大，作为服务提供者的白大褂当然要高兴了。

第二，AMA有东西攥在民主党手里，白大褂要涨医疗费需要国会山点头，这事儿一直在办而且也涉及到钱。这对于白大褂来说和作大蛋糕一样重要，如今国会山姓的是民主党，驴对这事儿还是比较热心的，AMA不能追逼太紧，否则一旦改革失败，不但蛋糕没有做大，涨价也被否决了，白大褂的钱包会喊饿。

看到这儿有人会问了，既然这样AMA干脆说YES算了，根本没有必要发denial。这就要说第三条。AMA赞成的是整体，反对的是细节。所有方案/计划，最后都要落实到细节/行动上，这绝对是个精细活，没看一直在强调执行力么？AMA反对的东西只有一个：国家对于医生为全民医保出诊的硬性规定。简单点说就是，每个大夫每周/每月必须划定一定的工作时间给以国家医保作为支付手段的患者提供医疗服务。米国政府这么做还是有考虑的：就算看病不要钱了，没有当班大夫这病照样看不成。但是有些大夫不愿意了，特别是那些私人医生专家白大褂，他们服务的都是rich people，蛋糕做不做大和他们关系不大，因为他们算是高端的market niche，受整体市场影响很小，收入基本上和蛋糕大小无关。这种强制出诊规定会强迫他们把原先用于服务rich people的时间用来伺候低/无收入小老百姓，无论是收入还是心理（人家不愿意看穷人）都有负面影响，人家当然不愿意了，事实上这群私人医生专家白大褂也是整个医疗从业者当中对改革比较不积极的那部分。AMA替自己人说句话也没有什么奇怪的，所以说是不完全赞成。

第四条，AMA长久以来，相对于民主党，和共和党的关系更近。从donation来看，这种情况一直延续到2008——民主党收了donation的56%，终于占了大头。而且所有行业协会在lobby的时候都遵守一条法则：不要把鸡蛋放在一个篮子里。AMA里当然有象迷，只不过这次驴迷占了上风，少数服从多数但是少数派意见必须有表达的机会。

第五条，AMA担心如果全民医保把private insurance corps赶出市场，会变成医疗服务偿付方一家独大的局面，买家通吃离买家杀价当然有利，对于卖家当然不利。

综上所述，AMA在7月发表的半软不硬的声明就很明白了——我原则上同意改革，但是细节必须要改，我现软声软气说声NO，象征性的反抗一下，虽然最后还是从了但好歹是张嘴了，也算是给大象个面子。

事实是不是这样呢？到八月的时候，米国反对派闹得厉害，改革有夭折的危险，AMA当然怕蛋糕做不大，只是老是这么捂着藏着实在是不行了，我把主席Dr. J. James Rohack抬出来表个态算是明了。连接

• 西河文萃第26期 2009年9月13日 上