主题：【原创】记录正在发生的历史----手足口病 （兼作西西河5周年纪 -- 剑心浪客

楼主不知是否直接参与抢救的人呢？

当年，我身处的地区，正是SARS流行的重灾区。除了书面上的经验总结，我个人觉得有几个意见。如果可能的话，楼主可以转告主诊医生，就算是提个醒吧。

1、SARS病毒感染病人的死因，主要也是集中在肺水肿上。肺间质水肿。所以，呼吸机和激素很重要。现在这个EV71病毒感染，看来，也以脑水肿和肺水肿致死。休克只是器官水肿后，体内循环不足的原因。虽然激素的副作用很多，但是，还是建议及早使用，控制剂量。SARS期间，有的被感染的医生就是因为开始拒绝对自己使用激素；最后，到了晚期再使用效果就不好了。否则，应该不至于死亡的。

2、控制传染源。对于消化道的传染，比较好控制。对于呼吸道的传染，就有难度。完全空气隔离，未必能做到。但是，相反。增加空气流动，稀释单位空间内的病毒浓度，倒是另一个办法。当年SARS很多医院内传染，就是因为使用空调不开窗的原因。

这次除了在阜阳地区，其他地区也发生了更多手足口病的病例。究竟是否都是EV71病毒，还需要鉴别。如果都是的话，估计消化道传染不会引起各地在短时发病。空气传染的可能性就增加了。

希望个人的两个建议能对事情有所帮助。

昨天值班，非常忙碌的一个班，门诊挤得水泄不通，ICU和普通区都是满的，走道里一溜都是坐在凳子住院的病人，床都借不到了。

下午两点，主任接到医务科电话，说传染科收了一例怀疑手足口病，要我们派人去确定一下诊断。其实手足口病常年都有散发病例，以前都是收在儿科的，这次是情况特殊，敏感时期，所以就往传染科收了。主任走之前电话传染科，想了解一下情况，那边说是一个2岁多小女孩，发热皮疹4天了，昨天在门诊看过，医生让回去隔离观察，今天精神不太好，来发热门诊复诊，就收进来了。我跟主任一听说患儿精神不好，立马心里一沉。因为临市已发生2例死亡的重症病例，昨天早上主任才去临市学习过，回来后跟大家说，2例患儿都是在起病3、4天后病情突然发生变化，而且急剧进展，从发现精神不好到死亡都只有数小时的时间。

于是主任带着我拔腿就往传染科跑，只留下一个医生看家。去到传染科，只见到隔离病房里一堆家属围着一个小孩，一个医生护士都没有，原来另有一个上呼吸机的病人发生肺出血，再说觉得这小孩一般情况还可以，于是都顾那头去了。我跟主任去看那小孩，神志倒还是清的，但四肢湿冷，一听心率180次/分，心音低弱，精神萎糜，这已经是早期休克表现！吓得主任赶紧跑到护士站叫人，可哪里有什么人，主任当即立断，从儿科和PICU调来2个护士，火速赶过来，一边跟医务科电话，调集所有可以支援的力量过来，我在一边测血压，测来测去就是听不到一点声音，血压测不到了！传染科那边知道了，一下又呼涌过来，赶紧吸氧，建立静脉通道。我的天，从来没有这么紧张过，真是在跟死神赛跑啊。但这时候的针已经很难打了，儿科两个护士和传染科护士一起，手脚和头上一起来，但就是打不进。10多分钟过去，静脉通道没建立起来，这时深静脉穿刺管到了，于是一边又开始锁穿，锁穿失败，改颈内静脉穿刺，又失败了，再改股静脉穿刺，仍然失败，这时候小孩身上已经是千疮百孔了，还好最后儿科护士在患儿足背上打通了，血浆还没拿到，于是立即往里灌低右，在这之前已经往肛门里灌了200ml生理盐水，此后一个小时里包括血浆和丙球，近800毫升液体进去了，患儿血压上来了，心音开始强起来，最后锁穿也终于成功了，心电监护仪、呼吸机、导尿包、丙球都送来了，陆陆续续医务科长，各大院长都来了，CDC来人了，卫生局来人了，最后连市长都来了，还有人在照相，小小的病房里人头多得数不过来，我听到有人说，心电血氧和中心静脉压还有尿量都在监测着，呼吸机在床边备着，只怕现在小孩想死都不容易了^_^

不过话是这么说，还是不可大意的，大老板让儿科住院总过来24小时守着，剩下头儿们开会，我已经在传染科站了近4个小时了，赶紧悄悄地溜了。

这次抢救，主任和我可算是立了大功了，挺长脸的，当然主要是主任的功劳。要知道这个小孩死了的话可是本市的第一例啊，政治意义重大。传染科最紧张，因为小孩发生病情变化的时候他们都在别处忙乎，这条小命没了，一场官司将肯定无法避免。

经验和教训

重症手足口病患儿病情急剧变化往往是从出现精神不好开始，所以门诊接诊到手足口病患儿时，发现精神不好的患儿要立即收治入院，并亲自带入院交班，尽早建立静脉通道并密切观察。

由于医疗条件的限制，有些轻症病人不可能都住院观察，但放回家的一定要反复强调地交待家属，注意观察患儿的精神变化，一有异常立即就诊。

一旦发现患儿精神不好，将可能在短期内出现病情急速进展，本例患儿是在就诊2小时左右出现休克表现，临市死亡的2例，一例是在出现精神不好后5小时出现肺水肿，另一例大概是3小时左右出现肺水肿，均抢救无效，所以处理一定要非常积极，越早越好，越快越好。

最后是个人的一点感慨。

抢救完后，想起一部电影，《the city of angel》，里面的angel就是专门带走那些刚死去的人的灵魂的。虽然我在病房的半空中什么也没看到，但是如果真有这么一个angel曾经在病房留连过，最后一定是无奈地离开了吧。^_^

在抢救过程中的某一个瞬间，当我抬起头来，看来十来个包得严严实实的脑袋焦急地围在患儿身边紧张而忙碌的场面，让我一下子感动得热泪盈眶。不敢多想，怕眼泪会掉下来，赶紧接着忙乎。其实抛却这件事情的政治意义，在每一个医生的职业生涯中，有多少这样倾心付出的时刻啊？又有多少人在抢救成功后悄然撤退？医务人员总是被外人叫成白狼，但是这样全力与死神争夺的场面，这样的医者父母心，又有谁来见证？

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肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）

肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。

一、临床表现

（一）一般病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。

（二）重症病例表现。

少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；

2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；

3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。

二、实验室检查

（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。

（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

（五）血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。

三、物理学检查

（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

四、临床诊断

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

（一）诊断依据

1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。

3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。

（二）确诊依据

在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

五、留观或住院指征

（一）留观指征。

3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。

1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；

2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；

3．发热、精神差。

（二）住院指征。

具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。

1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；

2.肢体抖动或无力、瘫痪；

3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；

4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

六、小儿危重患者的早期发现

具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）年龄小于3岁；

（二）持续高热不退；

（三）末梢循环不良；

（四）呼吸、心率明显增快；

（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；

（六）外周血白细胞计数明显增高；

（七）高血糖；

（八）高血压或低血压。

七、临床治疗

按临床表现主要包括4个阶段的治疗。

（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；

2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。

（二）神经系统受累阶段。

该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。

1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；

2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；

3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；

4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；

5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。

（三）心肺衰竭阶段。

在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。

1.保持呼吸道通畅，吸氧；

2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；

3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；

4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；

5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；

6．药物治疗。

6.1应用降颅压药物；

6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；

6.3静脉注射免疫球蛋白；

6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；

6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；

6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；

6.7退热治疗；

6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；

6.9惊厥时给予镇静药物治疗；

6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；

6.11保护重要脏器功能。

（四）生命体征稳定期。

经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。

1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；

2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；

3．功能康复治疗或中西医结合治疗。

疫情趋势分析

▲预防控制难度大

※无疫苗、药物等特异性的防控手段。

※隐性感染和轻症病例多，传染源难以发现和控制，儿童普遍易感，传播途径多，难以有效阻断。

▲6、7月份是发病的高峰季节，

▲预计今后一段时间阜阳地区的疫情将持续上升，重症病例仍会增加

其它地区存在流行的可能

▲近年来EV71病毒的流行在亚太地区呈上升趋势，且不断引起严重的中枢神经系统症状，导致儿童死亡。

▲我国尤其是南方地区一直存在EV71病毒的活动，人群尤其5岁以下人群EV71抗体阳性率普遍较低这与其他国家和地区（台湾）的研究结果类似，提示EV71病毒对人群尤其是幼儿的危害依然存在，一旦条件具备，将有发生可能流行。

下一步工作安排

▲以儿科ICU为重点开展专业培训，提高重症病例的救治能力

▲将手足口病纳入丙类传染病管理，实行网络直报

▲制定下发防控技术方案

▲根据疫情防治需要，加强地方救治条件和装备的建设

▲深入开展临床救治、流行病学、病原学研究

▲组织开展快速诊断试剂和疫苗的研发

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医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行)2008.4.29

一、病例概况

　　手足口病病例主要表现为:起病急,早期表现主要为发热,部分伴有手、足、口腔部位疹、咳嗽、呕吐等。部分病例病情进展快,临床表现多样,在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时内死亡。部分死亡病例尸检标本病理检查显示,病人出现脑水肿、脑疝、肺淤血、肺水肿及肺出血、全身淋巴组织增生、异常和其他脏器为非特异性改变(淤血,出血)等病理改变。

二、临床表现

(一)疑似病例。

年龄5周岁以下,近3天内有发热病史,并有以下任意两项表现者:

1.有咳嗽、呕吐等症状;

2.出现精神差、易激惹、肢体无力及抽搐等神经系统表现;

3.手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡;

4.胸片异常;

5.有上述类似病例接触史。

(二)重症病例。

疑似病例伴有下列表现之一者:

1.持续高热不退;

2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;

3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;

4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;

5.外周血白细胞计数明显增高(>15×10　9/L)或显著降低(<2×10　9/L);

6.血糖明显升高(>9　mmol/L);

7.胸片异常在短期内明显加重。

三、临床处理参考意见

(一)疑似病例。

1.具备以下条件之一者需留观:

(1)外周血WBC计数增高或降低;

(2)手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡,且病程在4天之内;

(3)发热持续2天以上不退。

2.密切观察病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;

3.每天复查血常规,必要时复查胸片;

4.根据病情给予针对性的治疗;

5.留观期间出现符合重症病例条件之一者,应依照重症病例处理。

(二)重症病例。

1.凡符合重症病例条件者,应立即转诊至儿童专科医院或者具有儿科、综合实力较强的二级以上医院治疗;

2.辅助检查:

(1)入院后进行血、尿、便常规,血生化、血糖、凝血三项及D-二聚体、心肌酶、C反应蛋白、动脉血气,心电图、胸片检查(有条件者尽可能行胸部CT检查)。根据病情变化随时复查;

(2)对有神经系统表现者,在病情允许的情况下尽可能及早进行脑脊液检查和脑、脊髓磁共振检查。

3.治疗原则:

(1)接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染;

(2)密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片;

(3)加强对症支持治疗,做好口腔护理;

(4)注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护;

(5)有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物;

(6)出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗;

(7)维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物;

其他重症处理:如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等,应给予相应处理。

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安徽阜阳肠道病毒71型感染疫情概况

中国疾病预防控制中心 杨维中 2008.4.30

肠道病毒EV71

▲1969年美国在中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出EV71 。

▲国际病毒分类委员会(ICTV)最新分类，人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。

▲肠道病毒原有的血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。

EV71 病 毒

▲正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。

▲不耐强碱、56C以上高温失去活性

▲紫外线可&#64009;低活性

▲甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性

▲没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用

肠道病毒71型

▲EV71可经消化道、呼吸道传播，传染性和毒力强，神经毒性仅次于脊灰病毒。部分患者可排毒数周，病毒可在污水中存活较长时间。

▲该病各年龄均可感染，成人和大年龄儿童主要为隐性感染，发病者主要为学龄前儿童，重症感染多见于婴幼儿。

▲常在局部地方引起爆发，暴发原因不确定。

▲EV71引起的临床表现多样：以手足口病、疱疹性咽峡炎等多见，少数可表现为无菌性脑膜炎及脑炎 ，重症患儿病死率在10%-25%。

疫情的发现和报告

▲3月27日至30日阜阳市第一人民医院连续收治5名“原因不明感染”重症患儿，经抢救无效死亡。儿科主任刘晓琳医生立即将此异常情况进行了报告。

▲3月31日省卫生厅接到报告后立即派出专家会同当地卫生部门开展医疗救治和调查防控。

▲4月15日卫生部接到省卫生厅的报告后，立即派出专家组赴现场指导调查、救治和防控。

疫情现况

▲经调查，3月1日至4月29日上午 11时阜阳市各级医疗机构累计诊治、报告1884例，死亡20人。

▲目前住院540人，其中重症病例27人，危重病例6人

发病性别及年龄分布

▲性别

※男童965 例，女童554 例

※性别比1:0.57

▲年龄

※最小1月龄，最大11岁；0～11岁各组均有报告

※3岁以下占全部病例的80.6%

1431例患儿年龄分布情况

阜阳市EV71感染病例现住址分布情况

发病地区分布

▲阜阳市所有区县均有报告，主要发病在农村,城区也有发病

▲颍州、颖东及颖泉3区占全部病例的65.6%

※颍州区 323例（30.9%）

※颍东区 158例（22.7%）

※颍泉区 78例 (12%

发病时间分布

31例重症病例（4月25）

18例死亡病例（4月24）

实验室病原检测结果

▲送检12例死亡病例共42份标本， 6例共17份标本EV核酸阳性， 测序证实5例EV71阳性，1例肠道病毒阳性

※肺、肠淋巴结、脑脊液、脾、胸腺、肾、脑、心、咽拭子

▲送检39例手足口病例共61份标本，测序证实21例共27份标本EV71核酸阳性

▲中国疾控中心和安徽疾控中心从3例危重、死亡病例咽拭子分离出EV71病毒

开展大规模的筛查工作，以求早发现重症病人

▲死亡、病重儿童中无皮疹或皮疹不典型的占一半以上，早期发现重症病人困难

▲3岁以下儿童具备以下任一情况者收治县医院：

※发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内

※发热伴精神差

※疱疹性咽峡炎

▲加大技术储备，扩大县级医院病房、设备、人力

落实措施 积极防控

▲开展主动监测，积极搜索病人，及时掌握疫情动态

▲紧急培训专业人员，提高防治能力

▲大力开展健康教育，提高公众防病意识

※洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、见太阳

▲加强环境卫生整治和饮食饮水卫生监督检查

▲加强托幼机构和医疗机构预防指导和监督检查，

▲做好信息发布和媒体沟通

重点机构（医疗机构）

1. 疾病流行期间，医院应专辟诊室或诊台接诊病人，实行预检分诊，防止与其他疾病患儿之间的交叉传播；

2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；

3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性适用的仪器、物品要擦拭消毒；

4. 医护人员如有疑似肠道病毒感染症状的，应暂停接触病人；

5. 同一病室内不应收治其他非肠道病毒感染的的患儿，如有条件住院患儿应单独隔离，；

6. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用。

国内外疫情概况

▲1969年发现EV71以来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我国台湾等国家和地区先后发生过该病的流行。

▲1998年台湾省暴发大规模EV71疫情，估计发病人数达150万，重症405例，死亡78例；2000年再次发生EV71感染暴发，有80,677人发病，291例重症感染者，41人死亡；2001年又发生389例重症感染者，55人死亡

▲2007年山东临沂、青岛和济南等地发生主要由EV71引起的手足口病流行，报告病例近4万，报告死亡病例14例。

▲新加坡、台湾近期疫情比去年同期明显上升。

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