主题：【文摘】我们身边的经济学　　　 -- foundera

第十章 医疗费用经济学

大多数人不需要被告知如今去看医生或者住进医院会有多么昂贵。如果我们将消费价格指数与医疗价格指数相比较，可以看出，从1950年起，消费价格指数已经增加了280％，而医疗价格指数已经增加了350％。我们在1929年的医疗费用支出只有40亿美元；1965年我们的医疗支出增加到400亿美元；如今医疗费用已经超过2500亿美元。在1929年，医疗费用方面的支出仅占整个国民支出的4％，可是今天的支出已占10％。因此我们可以说，随着收入的上升，美国人不仅需要更多的医疗，而且其费用在上升的收入中占有更大的比重。（换句话说，对医疗需求的收入弹性超过l。）

如果我们要知道为什么医疗费用如此昂贵，我们就得审视很多因素。它们包括：(1)过去对内科医师的限制；(2)由医疗护理与医疗救助所带来的需求增加；(3)因第三方保险所要求的医护需求数量增加；(4)医疗失误保险费用的飞涨以及随之而来的所谓防卫式治疗。 进入医疗行业并不意味着是不加限制的。最新数据显示：比如说，大约有75000人参加了医学院的标准入学考试，只有13000人被录取。申请哈佛大学医学院的人数约达3500人，但 是学生规模保持在不到150人。有些学生申请的各个不同的医学院达10所之多，当他们被拒绝后，又重新申请二三次，有些学生不申请，因为他们知道可能性太小，这些学生的人数大概是碰碰运气学生数目的二三倍。再者，很多申请者未能进入医学院，因为美国医学院的数目受到严格的限制。

从根本上说，医学院受到来源于国家认证要求的限制，这一认证普遍禁止私营的医学院(以营利为目的的医学院)。医学院必须得到国家的认证，以便使其毕业生被准许参加行医所必需的许可考试。如果我们回顾本世纪的最初10年，我们发现当时美国有192所医学院，到了1944年，减少到69所。每10万人中的内科医师人数从：1900年的157人下跌到1957年的132人。这些数字急剧下降的原因便是美国医学协会在控制医生数量方面的成功。

对医学院的管制和认证是建立在所谓弗莱科斯纳报告的发现之上的。1910年，声誉卓著的卡内基基金会雇佣亚伯拉罕?弗莱科斯纳（弗莱科斯纳是一位历史学家，他的兄弟是约翰?霍普金斯大学的医学院院长。弗莱科斯纳用于判定所有其他医学院的“质量”的模范标本便是约翰?霍普金斯大学医学院。）检查美国当时已有的医疗教育机构。弗莱科斯纳的建议方案导致当时已有医学院的一半寿终正寝。（某些医学历史学家认为，在1900年以前，医生们所杀死的病人或许比他们所拯救的病人还要多。卡内基基金会与美国医疗协会在那时当然有对医疗质量的合乎情理的担忧）有趣的是弗莱科斯纳(他自己非但不是医生，甚至连科学家都不是)考察的是医学院的投入而不是它的产出。他不是去了解各个不同的医学院毕业生如何好或如何称职，而是看他们是如何接受教育的。这就等于说，你的老师根据你花费多少小时学习来给你打分，而不是根据你期末考试临场的实际成绩评分。

对医学院限制的目的是由美国医学协会医学教育理事会前主席所描述的。他在1928年曾这样说：“将医学院的数目从160所削减到80所(产生)的结果是学医的大学生和研究生数目的下降。我们已经预计到这一点，并感到这是我们所希望得到的结果。我们已经有了大量过剩的水平低下与平庸之执业者。”

用经济学的术语来说，当需求曲线保持稳定或向外移动时，供给曲线向内移动。结果是内科医师的服务价格上升，并由此使得他们获得更高的收入。例如，根据1970年的人口普查，内科医师是各种职业中收入最高的，（然而这部分地是由于每周工作较长的小时数而引起的。）该年内科医师的平均收入为41500美元，而同一时期自营牙医的平均收入为28100美元，工程师为17700美元，大学中的正教授为16800美元。1974年，自我结合执业的内科医师们纯收入的中间数为72500美元。

我们可以向自己提问：美国医学协会公开声称的愿望是否得到了满足?该协会坚持说很多医生的资格是不尽人意的，公众正在接受那些对病人有所损害的医生们的服务。医学院许可制背后的观点是根除那些最不合格的学生，消除病人接受未经足够训练、然而已获行医许可的医生治疗的可能性。虽然奇怪的是，在1910年，美国医学协会并未寻求分析目前这一批内科医生资格的途径。为数一半医学院的关闭，消除了有可能是不称职的医生的未来供给，但是已经执业的有可能是不称职的医生却可以继续执业，直至退休或死亡。除此之外，看起来美国医学协会将希望医生们即使是在上过合格的正规医学院之后，也要对其重新定期考核以便他们能够继续行医。

也有可能的是，在有一半数量的医学院被关闭后，公众所消费的医疗质量并没有像美国医学协会所宣称的那样有大的提高。毕竟存在着两种医疗形式，一种是自我诊断和治疗；另―种是依赖于医疗行业中的某个人。如果一位内科医生的诊断和治疗的价格上涨了，那么预计人们就有可能会对医疗的需求数量下降，依靠自我诊断和自我治疗的数量就会由此而增加，人们就只会在他们的症状变得危急时，才去看医生。医生服务质量的提高会引起价格上涨，这或许会导致医疗总体质量下降，因为病人不再那么经常地去咨询医生了。再者，当获证的内科医生的服务价格上涨时，对替代性诊治服务的需求便增加了，而这些替代者们也许还不如一个甚至是极为糟糕地培养出来的医学博士。

伴随着对美国内科医生供给的限制，不时会有对需求的大幅度增加，而这种需求使得价格上涨。某些政府计划已经使得需求曲线移向右边。这些计划中的一项便是医疗护理，即对老年人的免费医疗。在医疗护理实行之前，国会对该计划可能花费的数目估算比后来实际花费的数目少了许多倍。这可以很容易地得到解释，因为对医疗服务的需求和对所索取的价格是相关联的。当医疗护理开始实行时，对许多人来说，健康护理服务的实际价格被大幅度地降低了，在某些情况下降为零。当价格下降时，需求的数量大大增加，以致于医疗服务供给超负荷地使用。唯一的办法就是改变价格，于是价格发生了变化。医院病房收费自从医疗护理与它在州一级的对等物――医疗救助（现在医生们对他们所医治的贫穷患者与富裕的患者一样开出昂贵的测试处方。）实施以来，价格已经像火箭一般地上涨。

与其效果相似的是扎根于经济中私有部门的医疗保险计划。至少有9000万美国人是由某种医疗保险所负担的。一般来说，这一保险支付数额为被保险人在医院支出费用的某个百分率。由此产生一个问题：保险通常包含住院医疗服务，但只在很少情况下包括门诊服务。因而由保险所负担的个人，就乐意去医院得到由他们的私人医生所给予的照料。而他们的私人医生也乐意将他们送到医院以便获得报酬。如同医疗护理和医疗救治的情况一样，私人保险计划增加了对服务的需求数量，就是因为直接从口袋里掏出的费用很低或者为零。保险行业对此有个专门术语――道德风险。在经济学中，我们将这一术语转而用于描述需求曲线缓缓向下(即当价格下降时，所需求的医疗服务数量就增加)的情形。（当然，全部价格，包括保险金，并不是下降，而是上升。但是保险金是一种固定费用，它并不随着看医生的次数或去医院的次数而变动。）很多医疗服务本可以被延缓或者根本不会被使用，比如，美容手术，以及其他可选择的外科手术。但是所索取的价格越低，就会有更多的美容手术与可变换选择的外科手术被实施。并且价格越低，人们就越倾向于在他们有轻微疾病比如说感冒时就去看医生。换句话说，当人们被直接索取内科医生服务的全额费用时，他们就倾向于更为审慎地使用此类服务。可是假如价格实际上被削减为零，他们中的某些人(至少是那些处于边际点的人们)将会以一有微小病症便去看医生的方式来作出反应。

更进一步说，由于有第三方支付的保险和医疗护理与医疗救治，医生们便与医院联合一致地开出越来越多的检查单，使用越来越多的先进技术方法。医院更乐意尽可能地使用最为奇特和诱人的技术方法，并且医生在开处方指令时，完全清楚病人将会从他们的保险公司对此费用的大部分予以补偿。问题是由保险所负担的病人们，在接受治疗护理时并不支付他们在医院所获得的医疗护理的直接费用。显而易见，他们最终是通过更高的保险金来支付，但是此费用的扩展超过了每一个人购买保险时所支付的费用。结果是对医院服务所需的数量将会超出原来可能有的数目。这就引起医院费用的上涨，而所有其他事物则保持不变。

假如我们具有一个全面而广泛的全民健康保险计划的话，上述讨论提供了对有可能发生事情的某种思考。全民健康保险并非是提供医疗服务的不同方式，而只是对其进行支付的不同方式。每个人的保险并未对有关保险的供给做出任何事情，它的主要益处将是确保某一个人所获得的医疗服务，将会由一个全民保险计划来予以支付。然而，这个计划必须有人来予以支付。医疗服务的全部机会成本将会以这种或那种方式由美国的全体人民来支付。在这一版本的写作中，全民健康保险对所有美国人来说，还未成为现实，虽然这些提案已在国会中被提出和搁置多年。最为具有深远意义的一点是由马萨诸塞州的参议员爱德华?M?肯尼迪予以说明的。肯尼迪的全民保障法案的初步形式原本是由雇主与雇员向一个信托基金进行支付，并仿照社会保障体系而筹资建立的全面公共计划。由于没有什么扣除条款(指保险单内规定保险人对某一数额的损失不承担赔偿责任的条款――译者注)，也就是说，所有美国人一直能够得到差不多任何医疗护理，而不用进行任何直接的支付。没有任何扣除数额的效 应也就使得对医疗服务所需求的数量大幅度增加。我们知道这是一个事实，比如给定65岁以上的老人在引入医疗护理之后对医疗的需求发生很大变化这一例子。有人提出解决这一难题的一种方法是，在任何全民健康医疗保险计划中包括一定的扣除额，比如说每一个家庭500美元。每个家庭就得在全民健康保险予以负担之前，不得不先支付500美元的医疗服务费用。关于这一方面，那些处于边际点上的家庭就会在打算因为感冒而去看家庭医生之前三思而后行。

我们不能像某些人所相信的那样，以照搬英国模式而拥有“免费的医疗护理”的方式来避免医疗护理费用的问题。甚至在英国也并不存在免费的医疗护理，英国人只不过是间接地通过对一般性税收收人的消耗，以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。美国能够使得医疗实现社会化，但是我们还将同样地支付所获服务的所有机会成本。如果医生的供给依然是由美国医学联合会所控制，并且有政府管制其工资等级表，我们最终就会拥有比现在更少的医疗护理，因为医生将会比目前的数量更少。这一最后陈述并不构成反对社会化医疗的论点。有着充足的薪水作动力，我们可以拥有我们所需数量的医生。事实上，医疗的社会化会允许低收入的人们(实际上是全体人民)获得所需要的医疗护理服务，对于这些服务，如果他们被迫直接支付的话，他们也许不会选择花费他们的金钱。更多的人将会被诱导去寻求医疗护理，因为该费用是间接地由整个社会，而不是由个人来承担的。如果这一社会感觉就是他们所向往的目标，那么医疗的社会化就是达到这一目标的一种可能方式。

医疗失误保险至今已经在新闻媒介中传播了好几年，起诉医生和医院的个人比以前多得多，陪审团判定给他们的赔偿金数目也比以前多了许多。结果如何?医疗失误保险费用如同火箭一般上升。

让我们看几个例子。1972年，在德克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医疗中心，医疗失误保险赔付为11000美元；1976年，赔付额达150万美元。1974年，芝加哥市的西奈山医院医疗中心支付了高达600万美元的医疗失误保险赔偿金中的281000美元；1976年，同样的保险公司要求300万美元以提供同样的赔偿范围。假如医院支付了保险公司所要求的保险金，付给病人的医疗失误保险金的费用将会从每天的7美元涨至22美元。

前美国大法官格里芬?B?贝尔已经指出，整个美国“失误费用本身对每位需要医院服务的人每天大约增加5美元”。这是几年前该费用的6倍多。

很多医院已经停止对保险公司支付此类保险范围的费用，取而代之的是，他们进行自我保险，也就是说，他们每月将一定数额的资金存人一个储备帐户，以便支付在任何医疗失误诉讼案例中需要赔付的数额。不幸的是这意味着如果某位病人所赢得的医疗失误赔偿金数额是一笔异乎寻常的巨款的话，某些医院有可能倒闭。

被起诉可能性的增加已经引起医生们热衷于人们所知的防卫性医疗。这种防卫性医疗就是开出比医生本可能正常开出的指令多得多的测试指令，只是为了使他们自己避免法律诉讼。如今合理的、标准的医疗护理包括了比过去多得多的血液测试和X光检查，更多的与其他专家的共同会诊。当然，总得有人来为这种防卫性医疗付出代价，支付者不是纳税人通过医疗救治或医疗护理、购买保险者对一项私人医疗保险计划的参与来间接地支付，便是由患者直接地予以支付。

某些有关人士已经建议，政府应介入并主动向那些感觉“无力支付”如今较高费用的医院提供医疗失误保险。然而这意味着医院可以强迫普通纳税人去为医院的任何失误而付出代价。1979年，司法部提出了彻底改革法庭的计划，其目标直接定在缩减医疗失误保险费用上。司法部要求各州建立一个筛选专门小组，在进行审判之前过滤所有医疗失误诉讼。这样一种制度大概会根除无依据的索赔，并且鼓励对那些有法律依据的案例迅速地清理结案(实际上大约有一半的州已有文字记载的类似法律，但是这一筛选小组的性质是否合乎宪法已经受到质疑)。将来对医疗失误保险问题也许会有其他解决方案，但是今天它仍是一个难题。

我们以有关医疗护理人员的未来供给的讨论来结束本章。 我们不可以再说美国缺少内科医生。医学院毕业生的最新数字加上在外国培养的内科医生(他们正要移民到美国来)，将会消 除或者已经消除了这种“短缺”，除此之外，国会已经颁布了许多法案以增加医疗人员的供给。例如：1971年的“综合性人力培训法案”与“护士培训法案”得到通过。1970年初，已经有了一种预测，即到80年代中期将会有医学院规模过大和内科医生“过剩”现象出现。美国医学协会接受了这一预测，其原因并不难理解。目前的数据显示：自70年代以来，内科医生的收益也许没有与生活费用的增长保持同步。毫无疑问是由于有大量的内科医生 进入该行业行医。改变这一形势的明显方式是要削减未来对内科医生供给的增加。目前美国的医学博士增长率为每年增长3．8％，这一数字远远大于每年0．8％的人口增长率。如今每10万人中有177名医生，到1990年，以现有的速率，每10万人中将会有232名医生。

医生供给的这一增长已经引起除美国医学协会以外的其他人士的警觉与关注。报纸以大标题报道了医生过剩的发展趋势，并且卡特总统在任时的卫生、教育和福利部不仅希望医学院削减其班级规模，而且争辩(与美国医学协会)说，内科医生的过量供给将会导致费用的大幅度上涨。可美国医学协会说，供给与需求规律在医疗行业不起作用。但是仍有日益明显的迹象表明：医生供给的增加已经具有某种效应，有一范例是一种以“偏好供给者计划”而闻名的迅速增长的创新。在这一体系下，一批医生与一家保险公司、一位雇主或工会签定合同，并同意按其正常收费折价医治由合同签定者送来的病人。换句话说，就是医生们在削减价格以接纳更多的病人。在纽约市的一家赞助电台的广告攻势中，有一家公司主动提供由医生上门的巡诊。在纽约州的威思切斯特县，一家报纸登出了愿意对老年公民提供10％到25％折扣优惠价、接受医疗护理任务的费用以替代全额付费、以及上门巡诊的医生名单。供给与需求规律依然在起作用，即便是在医疗行业。

小结

在美国，医疗计划增长的费用来源于过去对供给的限制、作为向医疗护理和医疗救治病人索取零价格或低于市场价格后果的需求膨胀、第三方支付的保险以及医疗失误诉讼不断增长的费用的混合体；但是增加医生的供给将有助于减少这些费用的道理仍然是正确的。

讨论题

1．个人越是有更多的机会将医疗费用转嫁给第三方，比如说保险公司，就会越发减少他们照料自己的动力。保险行业将此称为道德风险问题。有无方法解决这一难题，以便有助于减少医疗费用?

2．有些人争辩说：医生应当可以像任何其他行业中的人们那样提供可供销售的服务。你是同意还是反对?为什么或者为什么不?