主题：247-Richard Evans：瘟疫简史之霍乱 -- 万年看客

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女士们先生们晚上好。正如我们在本次系列讲座中所看到的那样，医学史家们经常争论某种疾病何时开始在欧洲出现。但是关于今天要谈到的疾病，史学家们并无多少争论。今晚的主题是霍乱。一般认为霍乱是十九世纪出现的全新疾病，至少欧洲和美洲从未见过这种疾病。自古以来，霍乱就是孟加拉地区的地方病。熟悉印度的希腊作家以及欧洲旅行者都曾经观察到这种疾病。但是直到英国征服北印度之后，霍乱才借助穿过阿富汗与波斯的全新贸易路线传到欧洲。换言之，霍乱传入西方是贸易和军事行动相结合的结果。这两者的结合使得大量军队穿过了这些地区，这一过程始于1817年，然后向西推进。可以看到画面上的地图有点倾斜，英国位于左上角——之所以特别标注出桑德兰，不是因为它在十九世纪多么重要，而是因为当地是我写作本系列讲稿的地点——加尔各答位于地图右下角。由此可见，霍乱流行是欧洲帝国时代的产物，尤其是大英帝国的产物。英国在不久前刚刚取得针对世界其他地区的统治地位，该地位于十八世纪末十九世纪初建立，其基础在于工业化的兴起与军事技术的迅速发展。这两者使得英国在法国革命与拿破仑战争之后确立了牢固的海军优势。

到了十九世纪二十年代中期，霍乱的传播遭到了遏制，原因可能在于俄国当局设立了军事防疫封锁线。但是直到1827年，该地区的贸易还在继续增长。因此霍乱再度在波斯兴起，并且随着道恩河和伏尔加河流向俄罗斯，首先传入圣彼得堡，然后在1831年传入德国与法国。换句话说，霍乱之所以蔓延到了欧洲，是因为欧洲的战略力量正在蔓延到亚洲。所以这种新疾病很快就被命名为“亚洲霍乱”，并且被欧洲人广泛视为为亚洲的报复，来自所谓落后蒙昧东方的致命入侵。这一报复降临之际，西方文明在许多欧洲人眼中正在达到进步与成就的顶峰。

霍乱刚刚抵达欧洲，立刻就成为了十九世纪欧洲工业化扩张和增长的核心方面之一。正是工业化协助了霍乱的飞速传播。首先沿着河流和运河传播——水路是十九世纪二三十年代的主要交通动脉——然后又沿着铁路线更快地传播。欧洲从十九世纪四十年代开始大量建造铁路，总长度非常可观。画面上这幅法国漫画显然认识到了这一点，尽管这幅画实际上绘制于1884年霍乱杆菌被发现之后不久。霍乱在这里被描绘成了一头蓝色怪物——为什么非得是蓝色我待会儿再说——胯下骑着公牛从铁路隧道里钻出来。漫画暗示法国的霍乱是从西班牙传播过来的，所以火车头被画成了公牛。此外，新近工业化的欧洲社会充斥着拥挤且不卫生的城镇与港口，因此传染病可以迅速且容易地在人与人之间传播，要么通过被污染的水供应与兜售食品传播，要么通过直接人际接触传播。

霍乱的病原体是一种杆菌，如果从口中摄入会引起极其严重的呕吐腹泻并伴有快速极端的脱水以及痛苦的胃痉挛。由于身液急剧流失，血液几乎在静脉中凝结，使皮肤呈现所谓的起皱效果，并使病人周身变蓝。在心理层面上，这一症状导致了不亚于恐惧的极度焦虑，因此霍乱也被称为“蓝色恐慌”。当时的漫画家们或多或少地成功表达了霍乱受害者的感受——病人的感觉就像千军万马正在拉扯你的内脏或者把你的身体锯成两半。在十九世纪，霍乱的平均死亡率是50%，这一点自然吓坏了敏感的十九世纪中产阶级，但是这种疾病的可怕之处还不仅限于此。几乎同样重要的另一点在于霍乱的发病与进展非常突然，从最初出现症状到死亡只需要二十四小时，以至于病人根本没有时间安排后事。在这方面霍乱与肺结核很不一样，换句话说霍乱不会让人们有机会享受富有教益的死亡，而在很多关于肺结核的描述当中都能看到堂皇体面的死亡场景。此外霍乱的上吐下泻症状也非常贬损人格，而维多利亚时代的社会风气又高度审慎，对于身体机能的隐晦态度足以惊得现代人张口结舌——这毕竟是发明或者推广了“水柜”一词来指代厕所的时代——所以死于霍乱是有教益的美丽死亡的对立面。

十九世纪二三十年代，霍乱在亚洲和欧洲杀死了数百万人，然后又在1848年到1849年杀了个回马枪。这次的疫情同样是从东向西蔓延，乘船越过大西洋来到了到美国，十九世纪六十年代，霍乱二度跨越大西洋造访美国并在八十年代引发了一系列流行病，一直持续到九十年代初。在这方面我唯一能找到的数据来自法国，不过依然可以让我们大体了解当时的情况。1841年东方爆发霍乱，1842年传播到南亚群岛地区，同时在四十年代传播到美国东海岸，五十年代传播到南美北部。霍乱传播的路径清楚地表明了贸易与欧洲移民越过海洋来到美洲的路径，因为十九世纪是美洲大规模移民真正开始的时代，特别是在五十年代早期有大量移民越过海洋来到太平洋海岸，再由此进入南美洲。在这几轮大流行病之间，霍乱在欧洲相对来说并没有多少存在感，因为霍乱杆菌只有在适中的温度条件下才能存活，严冬足以杀死它。因此霍乱几乎从未涉足过俄国北部或者加拿大。

另一方面，霍乱疫情爆发的年份想必看上去非常眼熟：1830年，1848年，1854年，1866年，1871年，等等。对照来看，1830年法国爆发了七月革命，波兰爆发了反沙俄起义；1848年欧洲爆发了民族之春革命；1854年克里米亚战争爆发；1866年俾斯麦战争爆发；1871年普法战争爆发。疫情与战争革命时期的对应关系过于明显，不容许忽视。1830年，霍乱由镇压波兰民族起义的俄国军队带到了西方。同时代的人注意到了这一点。画面上这幅漫画描绘了盲目且愤怒的俄国巨人，左手攥着象征民族压迫的铁索鞭，正在闯入波兰，恣意鞭笞波兰的爱国者。巨人肩膀后面的画面右上角可以看到霍乱死神的形象若隐若现。另一幅漫画的标题是《流浪的霍乱》。画家让霍乱在配文当中叫嚣道：“啊！我亲爱的七月革命！要是没有你，我就留在俄国北部了。是你在波兰掀起的革命让我来到了这个不幸的国家。”地上躺着两个人正在遭受霍乱疾病的侵袭，又或者画家打算用霍乱来暗示从巴黎传播到波兰的革命思想，尽管革命与疫情的传播方向恰好相反。显然这是一幅保守派立场的漫画，将霍乱与1848年的革命联系了起来。到了1849年，霍乱又跟着维护旧秩序的军队再度发威，其中包括再次来到欧洲的俄罗斯军队，他们在这一年向西进发，镇压了欧洲革命。同时代人将欧洲在疫情过后的大扫除比作普鲁士和奥地利领导的反动势力对于革命的扫荡。画面上的漫画中间是普鲁士人，右边是奥地利人，两人正拿着扫帚清除欧洲大陆上的残存革命党。1854年到1856年的霍乱疫情从俄罗斯席向西传入了欧洲。但是这次疫情也是唯一一次从西向东横扫欧洲的霍乱。这一路的传播者自然是参加克里米亚战争、从中东的土耳其和保加利亚回国的英法联军。霍乱的扩散又是由部队携带的。正如黑死病和梅毒一样，贸易和军事行动是传播传染病的主要渠道。1866年到1871年的疫情由统一德国的俾斯麦战争推动。1892年霍乱随着逃离迫害——特别是俄国反犹主义迫害——的移民潮再次向西来到中欧。这批移民通过德国的汉堡海港前往美国寻找新家园，也将霍乱送了过去。

当时的医学界对霍乱的病因存在分歧。十九世纪二十年代过后，随着贸易激增，军事防疫封锁线失去了遏制疫情的能力。这一失败致使很多人相信霍乱根本不是传染病而是中毒，毒物则是大气当中的瘴气或者看不见的水蒸气。画面上的漫画体现了画家试图说服当地政府采取的抗毒努力，但是恐怕不太成功：他相信可以通过制造噪音与敲响大钟来驱散瘴气。要是有人看过卢基诺.维斯康蒂导演的电影《魂断威尼斯》， 想必记得在1911年霍乱流行期间威尼斯市政厅在街头缓慢燃烧香料抵御疾病的场景，尽管这一做法在十九世纪初更普遍。1865年法国的一幅插图也展示了点火祛毒的场面——画面上的人们围着篝火转圈起舞，看起来十分开心，根本不担心霍乱的问题。到了十九世纪七十年代，慕尼黑的德国著名卫生学家马克斯.冯.佩滕科夫（Max von Pettenkofer）领导一批科学家研究了霍乱问题，得出的结论认为霍乱会在特定天气条件下从地下水当中升腾出来。这种观点当然对于当时的自由主义舆论很有吸引力。而欧洲大陆的专制国家则本能地采取了与早先对付瘟疫时相同的措施，例如限制人口流动，强行隔离或者收治受害者，针对受疫情影响的海港和城镇实行隔离。我曾经在普鲁士时期的档案当中看到一份文件，其中前半部分的内容是十八世纪黑死病的隔离措施，接下来是几页空白，然后他们又在同一份文件当中开始纪录霍乱的隔离措施。倒不是说相信瘴气致病的人们全都会出于某种放任自由主义的教条式信仰而反对任何形式的国家干预。比如英国的改革家埃德温-查德威克（Edwin Chadwick）就既相信所谓的瘴气论也支持卫生改革。甚至就连佩滕科夫的立场也不能一概而论。尽管他明确宣布霍乱既不能在人与人之间传播也不能通过水传播，但是他依然敦促慕尼黑市政当局清理贫民窟并且改进垃圾处理，以防止脏土沉入地下滋生瘴气。

在个人层面上，人们同样试图保持健康，例如佩戴香草来驱散瘴气。画面上这张十九世纪四十年代的讽刺插图描绘了一个女人采取一切可能手段来预防霍乱感染：阳伞上挂着铃铛，发簪上插着风车，裙摆口袋里塞满香草，脚上裹着鞋套，甚至就连宠物狗都披挂整齐。其他医学建议主张规律适度、避免放纵并且保持镇定的生活方式。我在档案中看到普鲁士当局在疫情期间发布通知建议“保持冷静，相信当局”。当时的专利疗法倒是不虞匮乏。霍乱病人体温偏低摸上去很凉，因为血液流动受到了限制。所以画面左边的插画建议人们在不幸的受害者身上堆满枕头，从而让他们暖和起来——说是暖和起来了，但是看上去更像要把病人闷死。 右边的插画则试图用电磁铁重启血液循环。正如插画标题所说，这两者疗法显然都是在“帮倒忙”。至于最常见的反应——正如黑死病之类的早期瘟疫袭来时那样——就是逃跑。例如现在这张插画就描绘了1831年马赛市民逃离城市的景象——显然他们的举动非但无助于逃离疫情，反而更有可能进一步传播了疾病。

瘴气论或者说反传染论对于任何担心隔离影响经济的政体都显然很有吸引力，自治城邦尤其如此。位于德国北部的汉堡是欧洲大陆最大的海港，是当时全世界第四大以及第四富有的港口城市，仅次于伦敦、利物浦和纽约。汉堡的实际控制者是由当地富商组成的寡头集团，他们主宰着市政管理，任命所有高级官员，包括医疗和公共卫生官员。商人们坚信政府理应越小越好，因此多年来他们始终拒绝任命专业市政公务员，始终拒绝建设砂层过滤设施来净化水供应的倡议，也没能掏钱改善下水道与垃圾处理系统，以至于十九世纪在城中纵横交错的潮汐运河充满了渣滓与排泄物。

汉堡医疗委员会受到商人家族的强大影响，以至于十九世纪七八十年代的汉堡医务人员要想获得官方职位任命就必须信奉佩滕科夫的瘴气论，而不能宣称霍乱是传染病。但是他们在九十年代遭到了挑战，因为罗伯特.科赫——我们在结核病那一讲见过他——声称发现了霍乱杆菌。实际上早在几年前就有一位意大利科学家发现了霍乱杆菌，不过这一发现如今却被柏林的国家政府吹嘘成了德国医学的胜利，因为柏林方面迫切渴望推出自己的医学英雄与法国人巴斯德打擂台。科赫之前确实曾经前往埃及考察当地的霍乱疫情，然后在八十年代又考察了印度。当地同时还有一支法国团队也在考察，但是科赫抢在法国人前面确定了霍乱杆菌是病原体，并且因此坚定主张霍乱的传播方式是饮用被污染的水。英国人约翰.斯诺在调查1854年霍乱疫情当中的布罗德街水泵时已经提出了这一点，但是信奉瘴气论的主流医学界人士大都忽视了他的发现。因此尽管英国尊奉斯诺是发现霍乱传播方式的第一人，但是他在当时的影响力相当相当小。真正发挥重大作用的医学家是科赫，他借助德国政府的支持与大力宣传说服了医学界大多数人相信，霍乱的传播方式是口部摄入被污染的水与食品，霍乱杆菌可以被酸杀死，但是同时也很容易通过公共厕所在人与人之间传播——在欧洲最贫困的城镇有许多这样的厕所。

到了1890年，科赫的观点已经征服了柏林的帝国卫生局。这一胜利反映了德国政府从1879年开始转向力度更大的社会与经济干预政策。柏林方面制定了隔离与消毒计划，以防霍乱在德国的任何地方爆发。但是中央政府对于新德意志帝国各个联邦州的管辖权力很有限，换句话说柏林无法强迫汉堡接受自己的观点。1892年8月，霍乱搭乘一列开往美国的移民列车从俄国抵达了汉堡。汉堡当局确信霍乱只能在产生瘴气的区域性气候条件下爆发，拒绝相信霍乱可以通过水传播，因此医疗部门没有采取任何行动。霍乱杆菌通过移民栖身的廉价公寓与简陋厕所潜入了易北河，炎热的天气与河口潮汐的咸水为细菌提供了理想的滋生地，这一年异常汹涌的潮水将杆菌推到了河水上游，而且夏季的长期干旱还降低了河水的正常水位，于是霍乱很快就开始大显身手。杆菌很快就侵入了城市的取水口，通过未经过滤的水库进一步传播，随即就被抽进了全市的家庭、房屋以及公用水泵。然后不等人们采取任何措施诊断疾病，霍乱疫情就骤然爆发了开来。很快，各处被感染住宅就出现了成百上千的受害者。他们都被集中收治，其中50%的患者没能活着回家。总体来看，汉堡在不到六周的时间里死了将近一万人。

汉堡是西欧或者中欧唯一一个直到1892年前后依然爆发此等规模疫情的城市。当时是统计学的时代，因此留下了异常准确详尽的死亡年龄统计记录。在平时，年龄最小的人群死亡率最高。官方统计低估了这些死者的数量，因为当时婴儿死亡率仍然相当高，婴儿死亡的原因往往是腹泻和消化道疾病。此外老人的死亡率也相当高。由于无关霍乱的其他各种原因，婴幼儿与老年人的死亡率原本就已经很高了。但是对于当时的人们来说，尤其骇人的事实在于通常身体健康的年轻人同样大量死亡。可以看到，就一般平时的死亡率而言，5至10岁到30至40岁的人的死亡率最低。但是如果说到霍乱对正常死亡率有什么影响，情况则截然相反：霍乱对10到15岁和40到50岁之间的人群影响尤其显著。至于婴幼儿与老年人这两个左右极端，由于平时的死亡率就很高，所以疫情的影响反而相对较小。此外女性死亡率远高于男性，因为女性要负责打扫与做饭。此外青少年群体遭受的打击远比其他群体更加严重。

汉堡州政府的合法性因为疫情而严重受损，国家政府随即向汉堡派去了科赫，强制实施了检疫、消毒以及其他防疫措施，包括免费发放未受污染的饮用水，并且指示市民将所有生活用水煮沸。这些措施最终对结束疫情产生了一定影响。事实上，在1992年的汉堡霍乱疫情百年纪念活动现场，我与最后一位健在的疫情亲历者交谈了一番，当时她已经106岁了。她还记得小时候家里的仆人烧水的景象。霍乱对最贫穷的群体打击最大，因为他们生活在过度拥挤且不卫生的住宅里，与邻居们共用厕所，无法采取预防措施。我遇到的这位亲历者是一个富商的女儿，因此霍乱发病率和死亡率在最低收入群体当中最高，也就是画面上图表最左边的群体。随着平均收入从左向右逐渐升高，死亡率也相应下降——这里的衡量单位是每百起病例死亡人数。不过按照这种衡量方式从图表看起来，富人的霍乱死亡率要比穷人高得多，对此最有可能的解释是越有钱的人们越不愿意上报病例。如果他们康复了，他们不想告诉别人自己曾经患病。将这部分瞒报病例也考虑进去的话，霍乱死亡率在各个收入群体都是50%左右。科赫巡视了受疫情影响最严重的港口周边贫民区，眼前景象让他想起了自己在埃及与印度看到的肮脏住所，气得他转身向随行团队说道：“先生们，我都忘了咱们这是在欧洲。” 在帝国主义时代很难想出比这句话更强烈的谴责。汉堡最终被迫改革市政管理制度，并且任命传染病专家担任了卫生事务的关键职位。

但是佩滕科夫并不肯就此放弃他的瘴气论，还想最后拼死一搏。他搞到了一瓶从汉堡采集、由火车运来的杆菌培养样本，并且当着演讲听众的面来了一口，以此证明霍乱无法经由饮用水传播。然后本着正宗德国教授的办事风格，他要求自己的助手也来了一口。两人都活了下来，主要原因似乎在于汉堡的医生接到佩滕科夫的杆菌样本订单时敏锐地猜到了这位业界名宿打算干什么，于是悄悄稀释了样本浓度。尽管如此，佩滕科夫的助手依然病情严重，差一点就没能幸免。

科赫还需要一点时间才能让传染论得到全体医学界的一致接受。即便到了二十世纪初，瘴气论依然不乏支持者，但是1892年汉堡疫情依然标志着辩论的重要转折点。真正值得注意的是，1892年的普通汉堡市民并未反对科赫采取的措施。诚然，疫情期间至少有四万人逃离了汉堡，有火车票销售的统计数据为证。大规模酗酒的报道时有发生，教堂里挤满了异常众多的祈愿者乞求上帝出手解救。但是汉堡毕竟是一座大型工业与贸易城市，当地的工人阶级压倒性地支持信奉马克思主义的社会民主党。作为一场进步派政治运动，社会民主党相信现代医学并且选择与当局充分合作，共同对抗疫情。实际上早在十九世纪七十年代，德国社会就已经开始了所谓的大规模医疗化进程。1874年，德国通过了《全民强制接种法》。此前不久汉堡刚刚爆发了小规模天花疫情，因为当局拒绝实施天花疫苗接种计划。科赫在疫情期间的声望更上了一层楼，因为国内国际媒体大力宣传了他的发现。另一方面，疫情的政治影响的最突出体现并非民众针对医疗干预的抗议，而是社会民主党人的发难。社会民主党人以汉堡疫情为口实，抨击汉堡市政当局只为少数富商的利益服务，却忽视了普通人的健康和安全。 在1893年的全国选举当中，汉堡市的所有国会席位都落入了社会民主党人之手。他们在1906年的地方选举当中也取得了同样的成绩，迫使参议院执政党修改了投票资格规定，旨在进一步压制社会民主党夺取全国政权的机会。

1892年的欧洲唯有两处地点爆发了霍乱疫情，其他地方仅仅出现过零星病。在汉堡之外的另一处地点，疫情的情况则截然不同，这就是俄国。霍乱在十九世纪三十年代初首次袭击欧洲时，俄国许多地区发生了民众骚乱。农民和城镇居民屠杀了来到受灾地区提供帮助的医生、地方行政人员和医疗队，因为他们认为政府试图毒害人民，从而减轻他们对国家的拖累——要记得当时俄国依然施行农奴制——以至于尼古拉一世不惜亲自出面平息动乱，正如画面上这座1831年创作的纪念性浮雕所展示的那样：《尼古拉一世沙皇在圣彼得堡先纳亚广场安抚霍乱动乱》。时人都认为他的举动特别勇敢。 在圣彼得堡这座俄国君主制的大本营，愤怒的暴民洗劫了城堡，屠杀了检疫官员。在普鲁士治下的村镇，人们闯入隔离医院，强行带走病人。他们冲击防疫官员的住宅，并且抵制将受害者送往医院的尝试。在英国情况也大同小异，十九世纪三十年代初的人们针对医生群起而攻之，指责医生试图毒死他们，以便为解剖学校提供尸源——这一阴谋论与此前不久发生在爱丁堡的伯克与哈尔谋杀案如出一辙。

在接下来的几场疫情当中，各国政府都削减了国家干预的力度。部分原因自然在于瘴气理论的传播，不过在更大程度上则是因为人们“发现”检疫与隔离并没有阻止霍乱。随着政府的收手，三十年代之后的霍乱疫情再没有引发过暴乱。当然我们还应该记得，1832年巴黎霍乱暴乱成为了《悲惨世界》的情节背景。暴乱消退的首要原因在于霍乱疫情往往发生在革命之后，此时国家的治安和镇压特别强力，而三十年代以来欧洲革命就陷入了低潮。另一方面，当时的防疫措施往往简单粗暴，隔离站与隔离医院往往条件简陋，直接闯进家门带走患者也是惯常做法。

到了十九世纪九十年代，医学行业在西欧与中欧的威望得到了显著提升，正如汉堡案例所展现的那样，社会公众对于医生和医疗官员的接受程度与信任程度要高得多。但是俄国的情况却并非如此。1892年汉堡疫情的同时，逃离疫情的难民们占领了伏尔加河畔的修拉城。当第一批病例爆发时，沙皇当局关闭了食品店，严格限制蔬菜销售，禁止了集市，还通过警察而非医疗人员——反正城里的医疗人员本来就寥寥无几——来实施检疫与强制住院隔离。公共场所贴出了防疫告示，但是社会上大多数人都是看不懂告示的文盲。隔离医院是匆忙建造的棚户，卫生条件恶劣，病人拥挤不堪，医疗设备简陋，医生人手不足。死者遗体不会被交给家人，而是被丢进集体坟坑，此举严重冒犯了民众的感情。

生计遭到剥夺的大批工匠与小店主随即走上了街头。在1892年，伏尔加河沿岸的许多俄罗斯城市都发生了民众骚乱。民众们追打围攻医生与警察，穿白衣服上街的人们都难免挨石头砸，医院受到攻击乃至纵火焚烧，病人得到释放。还有人闯入药店和医生家里洗劫财物。最后军队赶到并且开火驱散人群，这才平息了暴乱。评论员们很快将这次暴动归咎于俄罗斯民众的无知迷信，但是事实上我们大可以主张当时这些俄国民众的行为完全出于理性，因为沙皇当局的防疫措施不仅粗暴高压，而且总体上可谓无的放矢。在这些事件的触动下，沙皇当局对于医疗服务进行了重大改革，开始了俄国社会的部分医疗化进程。不过他们并没有大力实现真正的卫生改革，于是霍乱在1910年卷土重来。好在这一次城市里终于具备了力量强大且组织有序的医疗行业，而且医疗人员们与沙皇地方当局发生了激烈碰撞，因为后者依然本能地想要沿用警察防疫的老一套。这一次的疫情标志着俄国专业人士与中产阶级与沙皇政权的离心离德。

1910年的疫情同样也袭击了意大利南部的那不勒斯，并且在第二年又更加严重地再度发作。这座城市上一次爆发霍乱疫情还是在1884年。那一次意大利国家政府与那不勒斯市政府动用了军队来驱赶难民与外来人，并指责他们将瘟疫带到了这座城市。隔离措施由军队执行，病人被强制抓进医院，被迫接受非常痛苦的疗法，包括电击以及用番木鳖碱灌肠。并不意外的是，医院里的死亡率非常高。此外那不勒斯市政府也非常腐败，并且与当地的犯罪集团瓜葛密切。那不勒斯贫民区的大量居民都是未经教育的文盲，并不信任地方政府。尤其是因为地方政府限制了食品供应并且关闭了市场。由此可见，此类地区的当局在面对疫情时都具有类似的本能反应。

就像在汉堡与赛拉托夫一样。霍乱疫情在那不勒斯同样对于最贫困人口的打击最为严重。就像在前两座城市一样，那不勒斯的平民区同样卫生条件恶劣且过度拥挤，水源往往要多家共享。就像在别处一样，那不勒斯在疫情期间的死亡率也发现了逆转，原本比较健康的二三十岁的中青年人受影响最为严重。大量俊美年轻人的突然死亡使得贫困人口怀疑这不是瘟疫，而是针对性的投毒。1884年。市民们强行解救了关押在那不勒斯医院的病人，攻击医生、担架工以及警察，向他们投掷石头椅子甚至桌子长凳，还阻止义工在街头点燃驱瘟的火堆，因为火堆产生的热量将下水道的老鼠全都熏到了大街上。对于大多数人来说，宗教游行才是应对疫情的最有效措施。

到了1910年，意大利国家当局与那不勒斯市政当局都从1884年疫情当中吸取了经验教训。这一次他们没有动用警察，而是派出了卫生小分队，其成员大多都是疫情地区的工人。这些人被告知要保持礼貌，说话要和气，要避免抛头露面。街头食品摊位确实遭到禁止，水井被封堵，下水道被消毒，饮用水源得到监控，码头地区禁止了游泳，街道得到清洗，病人的住所得到打扫，他们的衣物被焚毁。此外在1911年疫情期间当局还下了大力气展开公关活动。于是在最初的抵触阶段过后，那不勒斯市民就像1882年的汉堡市民那样大致接受了当局的防疫措施。酸能够杀灭霍乱杆菌这一知识也在这次疫情中得到应用，用来对付贝壳类海鲜，因为这些贝类大量生长在下水道的入海口附近。正是在这次疫情过后，人们养成了在吃明虾与其他海鲜时搭配柠檬汁的习惯——今天我们往往认为这是为了增加风味，其实这样做最早是为了卫生防疫。在西西里岛上工作的英国医生莱纳德.罗杰斯（Leonard Rogers）在巴勒莫的医院里尝试了补水疗法并且取得了一定成效。不幸的是这一疗法未能在那不勒斯发挥作用，因为那不勒斯当局禁止他踏足意大利本土，担心这会让那不勒斯遭受疫情的消息扩散到全世界。实际上治疗霍乱的最有效方法就是为病人大量补充液体，当然液体的化学成分必须平衡。

霍乱暴乱以及攻击医生与医疗团队的行为并不仅仅是无知和文盲的产物，尽管绘制画面上这幅漫画的画家显然这么认为。一个小孩指着卫生检查员告诉另一个小孩，“汤米你快看，这家伙要把霍乱放出来了。”这显然是犯了倒果为因的错误。这些暴乱同样还反映了公众对于医疗行业以及政府当局的恐惧与不信任。在一定程度上这些情绪不仅可以理解，甚至还有根有据。遥远的、甚至臭名昭著的政府权威开展的粗陋的警察式防疫只会加剧早已影响人群的恐惧与恐慌。当局还可能通过隐瞒疫情来加剧恐慌，就像1892年的汉堡那样。随着通常健康的人口群体当中突然死亡的人数——尤其是突然死亡的穷人人数——异乎寻常的提升，自然会流言四起。穷人受打击最严重这一点很容易就会引发社会层面的疑心。防疫隔离、强行收治、出行限制都会加剧被疫情影响人群的恐慌情绪。

另一方面，例如科赫这样的医学发现也难以立刻得到接受，因为此类发现往往与特定的世界观关系密切——比方说要是接受了科赫的发现，那就难免也要信奉普鲁士式国家深度干预社会政策。另外医学理论也难免与特定的利益集团挂钩。在汉堡的案例当中，否认隔离政策有效性的医务人士显然代表了城内商业精英的利益，而隔离措施的实施对于汉堡来说则意味着接下来几个月的贸易收入的损失，因为世界各地的港口都拒绝来自汉堡的货船靠港。那不勒斯1910年到1911年的疫情表明防疫措施在实施时必须充分考虑到人们的情绪。

那么霍乱在十九世纪究竟在多大程度上成为了推动卫生改革的马达？显然，推动卫生改革的改革家们经常引用避免霍乱疫情复发的需求，同时代的漫画家也经常涉及这一话题，并且用卫生改革来隐喻政治改革。但是历史事实要比这种“挑战与应对”模式更复杂一些。并不是说发生了霍乱之后欧洲各国就立刻迎来了卫生改革，因为直到十九世纪八十年代末主流医学界依然信奉瘴气论，而卫生改革也往往会忽视饮用水净化这样的关键问题。由于佩腾科夫这样主张霍乱无法通过水传播的医学人士左右了讨论，很长一段时间里欧洲各国都不愿采取隔离防疫法，不仅因为隔离防疫法在三十年代未能奏效，还因为严重触及了公众情绪，并且导致了骚乱乃至暴乱。因此到了十九世纪中期，各国政府对于采取强力干预手段都非常紧张。此外改革往往短命，例如十九世纪三十年代的巴黎。小资产阶级在那次疫情当中受打击较轻，他们自身的相对免疫力让他们得出结论：他们比起肮脏混乱的普罗大众更加优越。因此他们主张提升工人阶级的道德水平而不是国家的卫生开支。十九世纪很多欧洲城市都新建了下水道系统，但其作用主要是为了为城市增光添彩，甚至成为了旅游景点，正如画面上这幅插画展示的这样：在巴黎市地下的下水道里，女士们甚至可以乘舟泛游。随着十九世纪城市化进程不断加速，城市不断扩张，不足以满足需求的上水与下水系统只能勉强跟上。在比利时，激进自由派也利用霍乱疫情来在1848年到1849年推动卫生改革。但是到了反动政治得势的五十年代，改革步伐就减缓了下来。清扫贫民窟固然是改善贫民生活环境的手段之一，但是当局的动机往往在于消除政治动荡的与社会异常的发源地。尽管疫情发生在1892年，但是受疫情打击最重的汉堡港口附近老旧平民区到1896年才得到彻底清扫，导致这次清扫的契机则是一场大规模罢工。形象工程而非某一次疫情的发作往往更能成为卫生改革的重要动机。

直到细菌学的时代到来之后，卫生改革才变得更加有的放矢起来。1892年开始推行边境控制，对火车旅客消毒。事实证明类似措施对于预防霍乱在欧洲的扩散非常有效。即便在塞尔维亚这样穷困的巴尔干地区，在疫情期间针对火车旅客进行消毒也成为了常规做法，尽管从插图上来看被消毒的旅客显然不太愉快。在十九世纪的大部分时间里，欧洲各国的边境相对开放，旅客不需要护照就可以穿越国境，国民身份在当时还是一个很模糊的概念，尤其是当时大多数欧洲国家还都不存在投票权之类的个体公民权利。但是进入二十世纪之后，这一现象就改变了此前在帝国主义时代巩固了国民身份的概念。国家权力的扩张使得警察和军队可以更有效地控制两国之间的人员流动。在美国，原本对于移民的开放态度正在逐渐让位于本土主义，部分原因在于美国社会对欧洲移民抱有敌意，将他们视为疾病的携带者。欧洲各国越发习惯于用隔离来应对疫情。从1890年到1911年每年都有几十万意大利人移民美国，而1911年霍乱疫情恰好发生在意大利移民潮的最高峰，于是画面上这幅漫画就将移民描绘成了挥舞霍乱之剑的骷髅死神。这些发展也有较为黑暗的一面，他们反映了十九世纪末欧洲各国之间国际关系的逐渐恶化。科学工业与技术进步在征服传染病的战斗当中得到了表现，另一种表现形式则是越发新颖且越发致命的战争以及新武器的不断研发。在饱尝了海外征服的胜利之后，欧洲帝国主义转而刀刃向内，由此象征了一个国家对于另一个国家的国民性与抱负的恐惧与焦虑。比方说德国人就认为霍乱之所以在俄国屡禁不绝是因为斯拉夫民族本性落后蒙昧。在他们的想象当中，俄国军团与传染病的入侵是始终挥之不去的威胁。在画面上的这幅插画当中，霍乱死神冲破了德国国境线，从东边杀入了德国本土。随着国境线与人们的心态逐渐封闭，许多被有效防疫控制手段救下的生命又白白损耗在了第一次世界大战的庞大冲突当中。

在接下来的十年，人们又发明了更简单更有效的霍乱治疗方法。主要措施是补水。早在十九世纪就有人尝试过补水疗法，当时人们还没有摸索出正确的盐与电解质平衡，而且补水的量也往往不够多。或者就像画面上的漫画所讽刺的那样，这样补水的量倒是够了，但是病人显然很不舒服。而且所补充液体的成分与平衡也大概不对。接种对于防治霍乱效果有限，因为细菌并不存在于血液当中，而是存在消化道里。公共卫生与个人卫生对于霍乱的预防作用远比任何其他疾病都更加显著。正是因为疫情之后的宣传，人们才开始为饮用水源安装杀过滤系统，公众才开始养成便后洗手的习惯，厕所的便池与其他表面得到消毒，吃海产品时开始搭配柠檬。

公共卫生需要组织得当的国家来实行，需要基本实现医学化的人口，换句话说要信任医学，例如1892年汉堡的社会民主党。需要有效的行政力量来强制推行公共卫生政策。在战争政治动荡以及自然灾害期间，上述这些因素往往缺位。霍乱疫情的出现很大程度上是因为国家陷入危机或者国家组织混乱，二十世纪的主要疫情全都可以归于这个门类，就像十九世纪的疫情往往与革命战争相吻合一样。人们最早在埃及的阿尔托尔港发现了变异的霍乱杆菌。这种变异杆菌的死亡率显著降低到了50%以下。其他传染病也体现了类似的趋势：致命性下降了，但是依然极端危险。在中国，1911年清帝逊位以后的军阀混战时代导致了霍乱的广泛传播。当时中国社会已经大致了解了消毒的需求，但是政府却无力执行全面消毒政策。中共赢得全国胜利之后利用新近掌握的权力展开了全民医学教育，内容包括如何避免饮用不干净的水与食物。随着英国在二十世纪四十年代中期结束其在印度的统治，印度经历了大规模饥荒、社群之间的暴力以及以及千百万人的仓促移民。随之而来的霍乱疫情据信杀死了100万人。较为切近的例子是秘鲁的光辉道路，这场暴力的游击战运动在二十世纪九十年代初将成百上千的秘鲁民众从山区的家中赶进了草草搭建且不卫生的沿海营地，由此引发的霍乱疫情很快扩散到了拉美其他地区，尽管很快就得到了遏制。

并不令人意外的是，最近的一场霍乱疫情发生在海地。当地政府虚弱混乱，人口贫困且教育程度低下。2010年的大地震以及随后的飓风侵袭导致150万人无家可归。到了10月份海地就爆发了大规模霍乱疫情。到了2011年2月份，已经有12万海地人被收治，遭到疫情影响的人群有25万之多，死亡人数超过了4500人，最终的累积患病率为每千名居民23.5人，在某些地区甚至达到了40人。难民营地糟糕的卫生条件也为疫情推波助澜。在1152个难民营地中只有600个营地挖了旱厕，饮用水既不卫生也不充足，而且当地也缺乏提供洁净用水以及恰当垃圾处理设施的资源与组织。疫情持续到2012年3月份时，死亡人数已经达到了7000人，感染病例超过了50万人。到了2013年1月份，从疫情开始以来累积记录的病例已经达到了64万，死亡人数达到了8000人，全国范围内的累计死亡率是每千人中有12人死亡。联合国于2012年12月启动了总价值20亿美元的救援项目。

在这场疫情当中，熟悉的模式与行为再一次浮现出来。2010年11月有报道称，在海地出现的霍乱菌株与南亚菌株很类似，但是从未在拉美出现过。这一发现为联合国救援部队——尤其是来自尼泊尔的救援部队——招致了大量批评，人们认为是这些人将外来的霍乱病菌带进了海地。自从2004年以来，选举之后出现的暴力以及海地的军队与警察部队在实际上的解散使得海地共计驻扎了12000名联合国维和人员。联合国维和部队承担起了培训当地警察以及维持社会稳定的任务，但是他们与当地人没什么接触，尤其基本没有参与2010年的灾后救援。海地社会普遍认为联合国维和部队为丧尽民心的当地政府撑腰。认定是维和部队将霍乱传入海地的信念只是以另一种形式体现了海地民众对维和部队的广泛不信任。随着政治局势不断升温与大选的临近，民众开始向维和部队投掷石块，在街头焚烧轮胎堵塞道路，阻止医务人员进入疫区。联合国援助人员因其与维和部队的联系也遭到攻击。在某些当地派系看来，维和部队不过就是换了一张皮的占领军。骚乱最终平息了下去，但是再次向我们表明面对走投无路的地方局势，漠不关心的应对方式只会引发民众骚乱。而且如今的科学研究已经证明，的确是尼泊尔的维和部队将霍乱带到了海地，尽管联合国长期以来一直否认这一说法。目前全世界绝大多数霍乱病例都发生在海地这个小小的岛国。民政权威的崩溃与政府的失序可以导致毁灭性的后果。

这个是从小就听奶奶说的核心知识。喝水会越喝越拉，然后越渴，最后脱水而死。

要喝米汤。

上学以后学校教的当然很简单 - 去医院吊瓶。