主题：一则医疗反思 -- 弦音醉舸
家园 一则医疗反思 最近上海小学生中流行病毒性感冒，很多孩子都因高烧或低烧不能上学，有的班级甚至同一天有十几个孩子缺课。恰好上周我孩子也经历了这场流感（上周患者数量没有这周多，很多人元旦三天都是在医院急诊室度过），发烧到40度，我通过网络视频指导用药治疗（家里备有常用中草药），这次较以往的外感治疗棘手得多，在治疗中也有一些反思，值得分析和进一步观察。
孩子从18个月大到现在（二年级），只在08年猪流感流行中，静脉用过两支病毒唑，其余时间遇到外感发烧或其它杂症，都是中药解决，几乎都是一副药晚上吃完，第二天正常上学。说这个，不是炫耀中医有多神奇，也不是排斥西医药（作为医疗从业者，我个人的理论体系中，这两者本身是没有冲突的），只因为这个“常态”与这次治疗颇费周折有关。
上周一（12月26号）早晨醒来时（9：40分左右）打开电脑，看到妻的留言，说孩子上课上到一半发烧，早晨起来还活蹦乱跳云云，让我打个电话回去。于是我立即skype拨通电话，孩子奶奶已经带他去医院看过了，量体温40度，血检白分没有增高，考虑病毒性感冒引起的发烧。（我这边与国内8小时时差，上午10：00，国内已经18：00，距离中午孩子提早回家去医院已6个小时）。已经吃过乙酰氨基酚发过汗了，说大汗淋漓，湿透棉毛衫，已经换过一件;还配了中药，来不及给我看，已经煮好，还没吃。
这次治疗前后费了3天时间，在上周四晚上（北京时间）才将体温从40度降到37度，周五临晨36.5度。期间临时消息制方达6次，从桂枝汤加麻黄发表，到麻杏石甘汤清里热，到大柴胡汤通便秘，到西瓜和白虎汤救液，茯苓白朮芍药甘草汤加紫苏以理脾湿，后为方便，以藿香正气水代，到越婢汤收尾，其中在周三早晨体温降到37.5度时误用过藿香正气水，如果早一点用越婢汤周四早晨应该就会痊愈了（没考虑到余热难清）。
最初用桂枝加麻黄是因为对乙酰氨基酚发大汗后仍然是恶风寒、发热、头痛、无汗、微咳症状，考虑到已经大发汗，恐怕津液不足，就没用麻黄汤，而是相对温和的桂枝汤（18：30服药）。
果不其然，22：00点时（北京时间），体温39.8摄氏度，口微渴，恶风寒消失，头痛消失，内热之象已见，急处麻杏石甘汤.
周二早晨体温依然39.8度，无汗，口微渴，无大便，小便利。有阳明热象，但因“小便利”，阳明热象并未结实，不可贸然攻下，于是处以小柴胡冲剂两包，加大黄粉2g、芒硝5g，即用大柴胡汤之意。
周二下午约14：00时，体温39.0度，未明显下降，头汗出，身体无汗，不畏寒，渴，小便利，大便在服用小柴胡冲剂+大黄、芒硝两次后排出，大便干硬。大便既然顺利排出，体温仍然39度，且渴、且小便利，大有伤津之象，“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”故让母亲下楼买了一个西瓜，家里没有知母，故用梨、石膏、米、甘草煮汤，以助津液。
周三早晨体温37.5度，自述肚脐上两指左右微痛，余无不适，活蹦乱跳，精力不衰。舌象照片传过来见白苔腻滞，遂处以茯苓、白朮、白芍、甘草、生姜、大枣加紫苏叶。
周四早晨体温在37.3度-37.5度间，无不适，这天学校有考试（科技课考试已经有串联电路联线这种题目了，当年我们初中才学到啊），为了方便，就让孩子带了两支藿香正气水去上课。
周四傍晚，体温仍在37.3度，自诉喝水或吞咽口水时嗓子有点痛，肚子里有肠子翻转不适。这就提示用藿香正气水存在失误，虽然理脾化湿，却未顾及余热未清，遂予越婢加朮汤（麻黄、生石膏、生姜、大枣、甘草、白朮），22：00时量体温37度。
周五早晨，妻说晚上出了好多汗，但不发热了，量体温36.5，自述嗓子还有一点点疼，予枫斗冲剂冲水带到学校代茶（滋养阴液），后痊愈。
这个治疗过程中，有两个重要的反思，这次发烧，应该是个典型的太阳伤寒，以往都是麻黄汤一副药收工，这次遭遇了对乙酰氨基酚大发汗，以致津液损耗，更关键的是，太阳病误大汗，损津液，会引邪热入阳明，《伤寒论》谓：“何缘而得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内室，大便难者，此名阳明也。”这从周二用柴胡+大黄、芒硝后排出干硬结燥的大便可以反证津液的损耗。
问题是，这次仅仅使用过一次对乙酰氨基酚发汗就导致津液的损耗，而要知道，临床上绝大部分的孩子发烧都用这个药来发汗退烧，而且反复频繁使用！为什么没有津液损耗的问题呢？
这个回答，我从身管自紧“http://www.cchere.com/thread/3598710#C3598710”中得到启发，国外的孩子不像国内，国内独生子女宝贵，孩子高烧用对乙酰氨基酚等发汗加物理降温无效，第二天就肯定带去医院挂水了，一挂就是3-4天或者更长时间，损耗的津液完全可以补偿回来。而那个帖子里“持续给Tylenol，第四天症状加重”，不说华人小朋友药物使用剂量是否应该比西人普用剂量（即说明书标准剂量）少，且单这连续4天的发汗，且无输液补充，体内津液该如何自救？这个回答不是我这次诊疗过程单一的反思，其实在《伤寒论》开篇就写得清清楚楚：“太阳病，发汗太多，致痉。”这次上海流行的病毒性感冒，很多家长的旁述是：“就是胃不舒服 疼，呕.... ”这些是阳明病范畴的症状了。
第二个反思，中医药的诊疗，讲究的是“临时消息制方，无不效也。”即诊疗的连续性及审机论治，《伤寒例》谓：“凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣，如或差池，病即传变，虽欲除治，必难为力...."。且看现如今的医疗模式，除非家长自身擅长医疗，不然如何做到？！
追述论治如上，唯一的愿望，是各位家长，当遇到孩子发烧时，请谨慎使用发汗药！
通宝推：紧箍奏,左手拈花,- 复 一则医疗反思
家园 【求助】我也来请教先生一个问题 总是潜水看先生的帖子， 对先生的中医造诣深感钦佩。小弟有一顽疾， 总是治不好， 如果先生能指点一二， 当是感激不尽。
性别：男， 大概5个月前某一天开始， 起初是右侧乳头下两厘米的地方， 每天睡醒后痛（痛处为带状， 平行与地面）， 左右翻动的时候疼痛更剧烈。 起床10分钟后缓解。 后来延伸到左边， 有的时候延伸到身体侧面（同一水平线上）， 导致每天起床的时候都很痛苦。 已经将近5个月了， 时好时坏， 有看过医生（三级甲等）， 医生说是肋软骨炎， 开了一个叫“扶他林”的药膏， 药膏倒是有用，能让我起床时没那么痛， 但是每天都要涂， 而且好像只是止痛用的， 治标不治本。
也不知道从什么时候开始， 挺胸的时候有时会听到一声“咯”的响声， 不痛， 响了一声以后， 再挺胸时就不会响， 要等个个把小时又可以再响一次。
近两年由于膝伤运动几乎没有， 工作是搞软件， 天天都坐着。
这毛病搞得我很头痛， 望先生赐教
家园 你好， 扶他林能有改善作用，且左右两侧都有相似症状，且有晨僵现象（早晨起来疼痛，晨起活动后改善），这些都提示的是骨关节炎症状，结合疼痛发生部位，基本上可以肯定胸椎小关节炎的存在，至于这个小关节炎是由于小关节本身稳定性差（你描述过挺胸会有响声），还是由于其它因素引起，这个要具体查体才能明确。不过有晨僵现象，假如同时还有颈椎或者腰骶部疼痛不适的话，还是应该排除一下强制性脊柱炎的可能。
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家园 请教一下脾虚的问题，多谢！ Del
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家园 请问先生一个问题 男，40岁。前段时间感冒，具体时间忘记了。大概一个半月前。
感冒的时候发烧，但没吃药，经过差不多一周左右自行痊愈的。
稍后一段时间感觉嘴里有发甜的感觉，在舌根至喉部感觉像津液有甜甜的感觉。
后来这种感觉消失了，但最近又有这种感觉了。
请问先生这种现象是感冒引起的吗？
应该引起注意吗？
和糖尿病有关系吗？
需要去医院看大夫吗？
看中医可以吗？
给您添麻烦了，谢谢您。
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家园 一定要谨慎呀 动物实验中，给大鼠饲喂大黄提取物3～9个月，引起甲状腺腺瘤样改变（即可发生癌变）、肝细胞退行性变化、肝静脉淤血、胃贲门上皮细胞肥大增生[2]。长期服用蒽醌类泻药可致肝硬化和电解质代谢紊乱[3]，是导致结肠黑变病的主要原因[4]。
大黄所含蒽醌成分具有肝毒性，能对肝脏造成损害。临床上，有乙肝患者因为服用含大黄的中药，导致病情加重，因败血症和多种器官衰竭而死亡的报道[5]。
大黄所含蒽醌成分也具有肾毒性，在动物实验中，能导致大鼠肾小管上皮细胞的肿大和变性[6]。
虽然5g不算啥，小儿用药也还是能不用就不用吧。感冒嘛，大不了在家躺几天，为这个弄出来点其他代价怕不值呀
收藏的人这么多，想来应该不会有人随便给自己孩子开方子
不说华人小朋友药物使用剂量是否应该比西人普用剂量（即说明书标准剂量）少，且单这连续4天的发汗，且无输液补充，体内津液该如何自救？
不知道喝水是否能补充津液
？我还是很好奇西人孩子不挂水，无中药，总有体弱的，那他们看咋挺过来呀
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家园 收藏 观先生前后六次处方变化丝毫不乱，不由击节而赞也