主题：说一个医药相关近况的细节 -- 葡萄

86块钱的15%是国家规定的医院药品加成。17%是增值税。3-5%是营业税等。30%以上是营销费用，给医生的各种回扣，做活动和请大牛讲课等等都是。10%是招标的成本。10%是省级流通公司的。剩下的才是做大包的自己的。这里面还包括进医院的费用，疏通各方面的关系的费用。现在大包日子远远没有10年前好过。也就是维持一个温饱。

国家医改方向就是压缩大包们，在流通环节给几个公司垄断，基本上是国药、上药们。这样也就压缩掉顶多20%的费用。

在药品上面打主意，一直是我国传统。98年医改搞招标，就是借鉴西方的以及市场的逻辑，就是大批量采购来压低采购成本。可是实际执行中，出现招标死的情况，结果是招标一块成为公关成本。背后是“海虹”的崛起。葡萄你应该知道它的背景。事实上换届后海虹就风光不在了。

本次医改，依然在药上打转转，基本药品目录等等。压缩流通环节。公立医院改革等等。不过，我们看到博弈重重，光当年方案就是9个之多。到现在5年快过去了医改仍然迟迟不动，陈竺压力很大。为什么？

医疗系统包括全民医保体系的问题其实大家都知道，但是盘根错节的利益让施政者无从下手。

说到底，别的价格我不知道。药品价格的问题从绝对零售价看，以后真正在临床上用的降的不会太多的，只不过老百姓会感觉负担轻，是国家承担。不过这样的制度若干年后会不会成为包袱，美国这样的没有全民医保的国家，医疗支出也占GDP21%,这是我们不能承受的。

从国际经验而言，在世界发达国家在二战后陆续建立全民医保后，药品定价体系就变了。各大医药巨头通过种种游说影响政府，获得对自己有利的定价，成本在医疗行业是个秘密，没有人说得清。这样二战后几十年间，各国发现自己几乎都承担不起原有医保制度了，除了人口老龄化的原因外，医疗费用的急剧上涨是主因。

在中国除了这样的未来潜在因素外，我们的传统是建国后压低医生的技术收入，并且用赤脚医生来迅速提高农村地区的医疗水平（提高医生的供应量）这样的成就在WHO是专门向世界推广的，改开后，赤脚医生失去执业资格，在新的市场经济条件下，原有的行政拨款无法应对医疗体系运作，于是用药品的部分加价来保持医疗体系的运作。因为医疗资源的集中和分布的极端不均衡，于是事实上的学术上的垄断和行政上的垄断（卫生部各地卫生局领导几乎都是下面医院领导上来的），卫生部部长几乎成为全国总医院院长。这样的结果是，资源向优势医院集中。这样的情况下，医疗体系和教育体系一样，资源分布极为不均衡。所以，大医院的医生那是非常之牛。而原来的三级体制，最下面的社区乡村医生几乎不起作用。

看病难的问题愈演愈烈。

一句话，现有的实际情况是现存的公立医院，尤其是三级医院事实上处于地区或者全国的垄断地位。这样的地位在原有体制下获得大量的垄断的收益。任何改革都必须解决这个垄断利益补偿的问题。这样的垄断是自然垄断，是口碑和历史形成的，不是中石油中石化那样的垄断。

于是招标要么招标价格高，因为医院需要高价药。高价药加成高，要么招标价低，进了医保，就死掉。一轮轮药品降价过后，实际医疗费用在上涨，就是明证。

必需正视医疗资源绝对稀缺和高度集中的问题。这样的现状，不管是公立还是私营都是资源集中到这些医疗机构身上。即使药品加成没有，流通体系压缩，强势的医院会自然的获得应得的垄断利益。用行政命令没有用的。

一个小故事，当年全国打收回扣，苏州一个脑外科主任作为典型被抓，据查几百万，按律班房不免了。结果半年后市长大人亲戚要手术，此人又放出来，没办法他这把刀苏州无人能比。现在还在手术一线救死扶伤，只不过不是主任了。