主题：【原创】本人支持社会达尔文主义，坚决要求市场出清 -- 真理

有很多看问题的角度，让我认知世界运行的规律。这其中，有关社会运转，我更多偏向从经济的角度去理清其中的逻辑。

我当然知道医药代表是给整个体系增加了很多成本，放到经济的框架下，之前我也说过：如果药企50%的成本都是营销，那肯定是有一种生态导致了这个现象，改革究竟如何解决这个生态问题？

你贴的文章里其实也提到了这个问题，我感到很高兴，提问者还是有点水平的：

然而遗憾的是，回答者并没有从根本上解释清楚这里的逻辑。

他给出的一个论点高度概括一下，就是医院要盈利，所以要给患者开更贵的药对自己有利。

这能解释药品贵，但解释不了腐败问题。美国人也有医院和保险公司联手推高诊疗费用的情况，但那又不是我们现在谈的，什么院长一台MRI吃了上千万回扣的腐败。如果我们的医院仅仅是停留在和药企联手用高价药提升医院效益的层面，那甚至未必能给反腐调查的人留下什么把柄。

如果我们用公务员的腐败做类比，它本质上是一种权钱交易的“黑市”，是部分人手里握有过于巨大的权力，又没有相应的职责细分和制衡所导致的，是一种体制性的现象。类比完我们发现，被采访者并没有点出问题的核心所在。

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下一段开始被采访者就开始扯犊子了。大段歌颂领导的废话咱们不谈，他提到的一个核心问题：

为什么说这事扯犊子，因为整个产业链上的所有环节，除了“医生对病人”这个环节之外，其他人的逻辑都是“商品”和利润。药厂的人要赚钱、医疗器械要赚钱、给医院装修的人要赚钱、给医院回收垃圾的公司要赚钱，等等。

我之所以从经济的角度来看待这些问题，就是在于只有符合经济规律的操作，才是可持续的。你在整个上下游链条都是商品的情况下，硬要在“医生对病人”的环节搞一个“去商品化”，这思路就是有问题的。

他谈到的具体问题更加是有矛盾，比如他提到：

一方面要基层进行普查，一方面又反对企业赞助的筛查，这是什么逻辑？

他固然可以说人家筛查是为了卖药，但问题是，筛查本质上不就是一种体检吗？你筛查出问题卖的药再贵，也总比你最后拖成大病再治成本低，不是吗？

回答者甚至后面自己都说了：

中国人经常是小病小痛就忍着，而不是去基层医院查，所以经常一查出来就是大病甚至晚期，从这个角度看，规范筛查不正达到了答者想要的目的？

顺便说一下利益相关：我们小区居委会每年都会多次组织这种面向中老年人的健康检查，虽然我没参与过，不过对此抱有好感。读了这篇文章，我大概理解了背后的逻辑，但暂未改变我的立场。

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再往后答者基本上就开始喊口号了，没啥具体的解读，也没有真正回答疑问。

他画了一张很好看的画：

反腐省下来的钱降低成本，又给医生加薪了；集采让价格便宜了，但药企又要为万分之一概率的病加紧研发药物；等等。

问题是，看了半天没看懂这一切具体是怎么做到的。

比如网上说“医生薪酬从绩效模式改成以固定工资大锅饭为主了，医生不用拼命尽可能多地看病人了”，这句话不管是不是事实，它用很简单的语言说明了医生薪酬的改革方式，让人一下就能理解，也一下就能想到潜在的副作用。

而答者说了一大堆改革有多好，却始终不愿提一下改革的成果究竟是怎么做到的。我甚至为此点开了文中链接的答者的其他文章，一样语焉不详。

你不说改革具体是怎么做到的，直面上当然看着很好看。这就好比我说：“如果把富人的钱都拿出来分给贵州山区里的穷人，大家生活质量会有很大提升”一样，听起来是挺好，但我不说具体怎么操作，别人也没法评价。如果我说具体措施是“把马云抄家”，那很明显所有人都能看出潜在副作用。

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对于这篇文章，我还是那句话，要从经济的角度来解释。他不可能说这个改革对所有人都好处。仅仅是你说的所谓【医药经销商】、【医药代表】两个“坏人”群体的反对，不可能在网络上和现实中造成巨大的阻力。如果找不到经济的角度来解释，我们过去几年靠喊口号搞的改革，有几个善终了？

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对于你另一个帖子里提到的问题，集采从概念上来说当然是好事，但从经济的角度去思考，有两个很明显的潜在问题：

1、你的任何操作，都要考虑对方的应对。集采当时在电视上是怎样宣传的我们都看到了，价格砍到了一个非常低的水平，这种情况下药厂真的能够心甘情愿地给你制造好的产品？

2、集采是不是能指导消费升级？

这个问题其实很重要，因为它关乎整个闭环是如何运作的，也关系到你贴的文章里的答者所提到的“既要集采压低价格，又要药厂为万分之一的罕见病研发药物”的问题。我个人认为以我们宣传的那种集采方式，如果没有其他的措施，我们很难指望国内药企有多大的意愿去搞外国那种超高成本的研发——医药的研发有多贵大家都懂，谁知道到时候医保局的同志们给你报什么价？给不给你报价？

我们必须意识到，美国的医药领域的创新，和医疗领域巨大的浪费是分不开的，我们从某种意义上是在用比美国低的价格，来享受美国铺张浪费的成果。

如果要举个具体的例子，就是湿性敷料，如果能成为drg的标准，如果能加入集采，那成本比你提到的价格甚至可能更低，乃至低得多。但集采有那个动机去采湿性敷料吗？这就是问题。如果集采和drg都是明显带有卡成本的意图，那他不可能有消费升级的动机，也不可能带动药企和医疗器械厂商有动力去为罕见病天价投资。

我在回史料河友的贴子里提到，我认为我国的特色和最大的优势，就是我们几乎可以控制整个产业链所有环节的供给，从医院、器械、药品、耗材到医生、护士，我们都有办法控制。

如果我们能把这些因素都考虑进去，从更高层面统筹，并且能有具体的方案让大家看到如何激励药企搞研发、如何不断进行“医疗升级”、如何早期筛查降低大病和晚期的比例、如何把医疗的蛋糕越做越大，如何从供给和需求角度杜绝“院长一台机器受贿1000万”，而不是搞什么云里雾里扯犊子的“反腐”，那我相信会是一个更好的模型。

如果只从资金的角度去设计改革，那即使一切顺利，甚至把老干部都从医保里踢出去，我们想做的和美国也没有本质的差别，甚至投入还要更低、负担还要更大，得到的结果可能比美国人更差。

说难听点，反腐喊了10年了，权力却越来越集中在政府和红贵身上，结构性的问题甚至恶化了。这就导致了一个细思极恐的问题：现在的“腐”是真的少了吗？