主题：249-Richard Evans：瘟疫简史之从天花到艾滋 -- 万年看客

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在最后一节讲座当中我想将视角投向现代，以更广泛的视角来讨论二十世纪，希望我们能通过检视之前谈到的各种主要流行病学到一点经验教训。医学史的研究最近有了很大的转变，曾几何时我们将医学史视为由伟人领导的伟大科学进军，他们征服了疾病，取得了了不起的发现，谁都不会否认这种观点确实有一定道理。在之前的讲座当中我已经提到了例如罗伯特.科赫或者查尔斯.尼柯尔这样的细菌学时代的天才，以及抗生素的效果怎样在1945年之后克制了多种致命的疾病。我这里先介绍一下人类医学取得的最主要成就之一，也就是征服天花。天花是一种会导致毁容的病毒性皮肤病，通过液滴传播或者被污染的衣物传播。天花会使皮肤出现疱疹，还会影响人体内脏，感染者的死亡率将近达到三分之一。几天前的一个晚上，我在戈登博物馆举行了演讲，那是我曾经见过的最诡异的演讲环境，周围摆满了盛着人体组织标本的罐子，墙上挂满了由各种疾病导致的毁容或者畸形图片，房间里弥漫着浓烈的福尔马林气味。这是一家名不见经传的博物馆，但是你确实可以前去参观，其中包括着许多有趣但是令人心慌的藏品。他们声称自己是英国规模最大的医学博物馆。

与我之前谈到的多种疾病不同，天花是一种相当古老的疾病。人们曾在埃及木乃伊当中发现过天花。世界各地不同时代都有过天花发作的报道，例如在公元735到737年的日本曾经发生过一场大型天花疫情，根据当事人的估算抹掉了全日本三分之一的人口。象征天花的妖魔形象表明，在疫情结束之后很久日本人依然对天花心存恐惧。正如我在系列讲座一开始提到的麦克尼尔的《瘟疫与人》一书当中所指出的那样。世界各个部分的相互隔离降低了许多地区的人们对于天花的免疫力，也提升了天花疫情在这些地区的烈度。这一点在1518年得到了明显的体现，这一年西班牙人将天花病毒带到美洲，天花随即立刻在整个美洲扩散开来，造成了最为可怖的破坏。例如这幅十六世纪四十年代的插画描述了天花对于美洲土著造成的可怕效果

但是即便在天花原本就很常见的地区，天花依然会导致大量死亡。在十八世纪后期根据估计全欧洲每年都会有二十万人死于天花。天花毫不顾及人的品级与社会地位，天花受害者包括英格兰安妮女王的儿子，他死于1700年，他的死亡直接导致了汉诺威王朝的兴起。其他受害者还包括大量上层贵族，包括法国国王路易十五与英格兰的玛丽二世女王。中国人在公元十世纪发现——印度人发现的甚至可能更早——如果将少量天花脓液植入人的鼻腔或者划破皮肤的伤口处，可以使人获得天花免疫力。尽管有相当一部分接受这种免疫疗法的人最终反而直接感染了天花，但是此类感染者的死亡率只有2%，远远低于一般未经诊治的天花感染者。用高度稀释的天花脓液来进行天花接种的方法由奥斯曼帝国在十八世纪中期引入了欧洲。在十八世纪末或者说1798年，这一做法得到了英国乡村医生爱德华.詹纳的改进。他注意到挤牛奶的女仆从来不得天花。由此他得出结论，这些女仆获得天花免疫力的原因是因为她们之前患上过一种名为牛痘的相关疾病，而牛痘并不会对人体构成威胁。詹纳将自己发明的预防疗法称作疫苗（vaccination），这个词的词根选自拉丁语中的“牛”。

这种做法很快得到广泛采用，英国政府还试图将牛痘接种强制化。到了十九世纪中期，普鲁士政府规定，如果拿不出牛痘接种证明，青少年就不能去学校上学，不能当学徒，不能就业，不能参军。在这一时期的普鲁士，每100名新生儿当中就有66人留下了牛痘接种证明。相比之下，法国政府不这么注重威权，因此法国的牛痘接种项目也不那么成功。在1871年到1872年，新一轮天花疫情席卷欧洲，两国的差距也显现了出来。这一年普法战争爆发，天花也像腺鼠疫或者梅毒、伤寒与霍乱一样被军队的大规模运动扩散开来。法军有125000人感染了天花，其中有28000人死亡，而普军只有8500人感染天花，死亡人数只有400人。因此疾病确实影响到了战争结果，决定性的色当战役让战争走向了对普鲁士有利的方面。随着参战双方各国军队各自回国，天花疫情也在欧洲大陆扩散开来，到了十九世纪七十年代已经杀死了50万人。由教条主义自由派商人掌控的汉堡拒绝实行强制免疫项目，以至于城中共有3600人死亡，以人口比例计算甚至要比1892年的霍乱疫情更加严重。疫情甚至登陆了英国，画面上的插画描绘了十九世纪七十年代设立在海姆斯泰德的一家专门天花医院。1871年，英国政府推出了强制接种天花疫苗的立法。

但是尽管英国、法国与其他全球帝国的政府官员试图推进强制接种，天花依旧在世界各地肆虐。例如画面上这张海报固然帝国主义色彩十足，但标语写的却是“加入对抗天花与麻疹的战斗，今天就接受接种”。天花被画成了拟人化的病魔，病魔对面的土著人则张弓搭箭。英国当局认为这样的形象更能获得殖民地居民的理解。尽管做出了这方面的努力，但是在1950年全世界就汇报了1500万起新病例。1958年由美国与苏联共同创建的世界卫生组织推行了新的防疫策略。首先是孤立病例，其次是针对病例附近的所有人进行重点接种。到了二十世纪六十年代后期，每年新增天花病例就下降到了200万例，全世界最后的主要病毒库位于战火连天的埃塞俄比亚与索马里。1977年在这两地汇报了已知最近的自然发生的天花病例。但是随着世卫组织准备宣布彻底消灭天花，伯明翰的一位医学摄影师珍妮特.帕克（Janet Parker）感染了天花，并且死于1978年9月11日，由此赢得了人类历史上死于天花的最后一人这项难以启齿的殊荣。她所供职的实验室的领导人亨利.贝森教授（Henry Bedson）事后自杀谢罪。目前仅存的两批天花病毒样本保存在俄国，世卫组织正试图将其销毁。

天花是一种非常特别的瘟疫。首先，它只会在人与人之间传播，其他流行病当中常见的老鼠、虱子、蚊子等载体并不会参与天花的传播。因此天花也成为了一种相对来说更容易被根除的疾病。其次，有效预防天花的手段的开发时间远远早于其他疾病。现代牛痘接种可以追溯到1798年。在我介绍过的所有流行病当中，天花是唯一一种被直接医学干预彻底消灭的疾病。就霍乱与疟疾来说，根除疾病的阻碍在于开发有效的疫苗；就黄热病来说，根除疾病的阻碍在于将疫苗有效的分发到遭受内战撕裂的地区；就疟疾与黄热病来说，消灭蚊子这项任务对于国家政府与医疗当局显然过于沉重；麻疹对于先前接触过的人口来说死亡率较低，对于新近接触到的人口则会造成毁灭性的打击，例如1875年的斐济就被麻疹抹掉了四分之一的人口。但是麻疹也可以通过疫苗接种来预防，而且减少发病的效果立竿见影。目前在斯旺西正在经历一场规模不大但是很值得关注的麻疹疫情，我认为主要原因在于当地报纸几年前大力反对疫苗接种，因为他们错误地相信三联疫苗会导致自闭症。目前全世界每年依然有80万人死于麻疹。

但是整体来看，这个故事的基调还是积极的。医学科学开发出了有效的预防疾病手段，而且随着抗生素在二战之后的问世，我们还掌握了治愈诸多疾病的手段。目前的问题主要在于怎样有效地推行这些手段，尤其是在某些沟通不畅、国家基础设施薄弱、遭受战乱侵袭的地区。换句话说问题并不在于医疗手段不灵，而在于怎样让有需要的人得到必要的医疗帮助。甚至早在医疗干预生效之前，医疗建议就与骄傲心态以及小资产阶级的挑剔洁癖扯在一起，推动了欧洲各大城市的大规模清洁项目。史学家将这一轮大清扫称作卫生革命。经过恰当过滤的供水系统得到引进。下水排放与处理系统，面向公众的个人卫生习惯教育，清扫贫民窟与城市重建，这些做法逐渐传向全世界，最早发生在帝国内部，然后去殖民化的新兴独立国家也出于国家骄傲与现代化的需要而纷纷效仿，这些措施降低了伤寒的发病率。这里请注意区分伤寒与斑疹伤寒，因为前者依靠水来传播。

在工业革命的影响下，城市人口不断增加，城市污染也越发严重。伦敦的伤寒死亡率从十九世纪五十年代的每十万人中87人上升到了六十年代的每十万人中89人。但是到了一战前夕，维多利亚时代后期的大清洁运动已经将这一数字下降到了每十万人中9人。有效的水过滤起到的成果可以通过美国费城伤寒死亡人数的统计数据显现出来。科赫实验室的德国科学家在十九世纪早期发现了这种疾病的致病原，这使得人们发现伤寒病可以由无症状携带者传播开来，例如著名的伤寒玛丽。1900年前后，她走到哪里伤寒疫情就爆发到哪里，但是他本人却从来没有显现过伤寒症状。伤寒玛丽的本职工作是一名厨师，凡是她任职的家庭都遭到了伤寒感染。哪怕这些家庭的饮用水都得到过充分过滤，不含病原体。关于个人卫生的公共教育，再加上再加上例如水净化这样的公共健康措施，成为了预防此类疾病的最有效手段。画面上这张宣传画出自二十世纪初期的弗吉尼亚州，伤寒被画作一条恶龙。

到了一战时，科学与卫生措施的进步可以征服一切疾病的理念已经深切在欧洲扎根。1918到1919年的全球大流感疫情几乎没有对医学方面的乐观主义情绪造成任何打击，哪怕这场疫情在全球范围内导致5000万人死亡，其中一半死在印度。这场流感疫情一定程度上是由前往欧洲参战的美军扩散开来的。接下来第二轮流感疫情传回了美国，并且沿着西南方向穿过太平洋传到了非洲。许多原本孤立的社区都遭受了极其严重的死亡率，比方说西萨摩亚原本有36000人，病死了8500人；汤加人口15000人，病死了1000人。战争结束后后一名美国海军军医写道：“我们每天都会死100人，需要专门受训的人员来搬运尸体。一连几天我们这里都没有棺材，尸体只能堆叠起来。”一般疗法全无作用，当局只能建议病人回家静养。从绝对死亡人数上来说，大流感可以被称作人类历史上规模最大的流行病。大流感持续的时间很短，而且作用在刚刚被战时饥饿削弱过的人口身上。更有甚者，疫情本身引发的公共关注在战争本身导致的恐怖与毁灭面前也相形见绌，尽管大流感导致的死亡人数要比死于战争的人数更多。史学家将这场疫情称作被遗忘的大流行。从此以后流感再也没有造成过如此之大的影响，如今的流感已经成为一种完全可以应付的疾病，甚至成为了普通感冒的同义词。我的学生曾经给我发邮件说：“我的论文要迟一点交，因为我染上了流感。”我回复邮件说：“你得的不是流感而是感冒。”

如果将流感的每年致死人数与结核病以及其他主要流行病相比的话，可以看出流感的长期影响并不显著，而且二战期间再没有发生1918年那样的大规模疫情。流感确实曾经造成过大规模疫情，但这是暂时现象，再没有得到过重复。二战结束之后，抗生素的出现进一步推进了医学乐观主义：医学进步大步向前，公共健康得到改善，疾病遭到征服，预防项目大获成功，全球范围内的苦难与死亡遭到削减。尽管人们也知道面前还有无数险阻，但是在二十世纪七十年代，这样的前景在所有人看来都是必然的。

在医学领域，最惊人的成功就是消灭小儿麻痹症。从古代人们就知道这种疾病的存在，但是直到1840年才将其确定为独特的疾病类型。直到十九世纪末这种疾病相对都不很常见，病毒会感染脊髓，在严重情况下甚至会感染脑干。疾病的传播方式与霍乱很相似，在少数情况下会导致瘫痪——通常会致使身体某一侧的上肢或下肢瘫痪，或者上下肢同时瘫痪——在特别严重的情况下病人甚至还需要铁肺来辅助呼吸，这种情况很可能致命。大约一半的病人在出现这些症状之后会痊愈——尽管有些人可能要在几十年之后才会痊愈——症状包括疲劳与肌肉无力。

讽刺的是，维多利亚时代晚期发生在欧洲以及北美城市的大规模清扫运动极大地降低了小儿麻痹症的发病率，而且90%的被感染者都不会出现症状。自从1908年首次被人发现以来，小儿麻痹症病毒不再存在于给水系统当中，致使婴儿无法获得对于更严重的病症形态的免疫力。于是疫情开始冒头。到了二十世纪中期，小儿麻痹症已经成为了所有疾病当中最为人恐惧的一种。1952年美国总共上报了58000起小儿麻痹症病例。导致3000名患者死亡，21000名患者的部分肢体永久瘫痪，三分之二的被害者年龄在15岁以下。就像历史更早时期的疫情那样，二十世纪五十年代的小儿麻痹症病情同样导致了广泛的公众恐慌，正如画面上的报头所显示的那样。当医学专家劝告公众不必恐慌时，公众肯定十分恐慌。每当某个地区曝出病例时，报纸总会鸣响警报。公共卫生当局甚至将警告与公益广告内容安置在儿童漫画书里，从而警告小读者们要当心这种疾病的危险。为了迎接大量住院的小儿麻痹症患者，医院推出了最早的重症监护病房。最早为了添置铁肺的医学筹款活动逐渐成为了得到广泛接受的医疗服务的一部分，康复疗法也成了医院疗程的正常组成部分。这一切都可以追溯到二十世纪五十年代的小儿麻痹症疫情。当时的疫情规模非常可观，比如画面上这张照片展现了五十年代初期美国医院的的铁肺病房。根据1997年的估算，仅在美国就有25万人因为小儿麻痹症而遭受了部分肢体瘫痪，在德国有4万人，在法国有3万人，在英国有12000人，全球范围内至少有1000万人。正是这些患者最早发起了现代意义上的残疾人权益运动。

与此同时，搜寻治疗方法的工作还在继续。但是医学压倒小儿麻痹症的真正胜利还是在预防方面。1954年皮斯堡大学的乔纳斯.索克（Jonas Salk）最早发明了有效的疫苗。第二年另一位美国研究人员阿尔伯特.萨宾（Albert Sabin）也独立开发了小儿麻痹疫苗。大规模免疫项目很快在世卫组织的牵头之下被付诸实施。项目在实际推进当中遭遇了很多挫折，尤其是在缺乏卫生基础设施的地区，但是整体而言依然在短短几年内取得了切实进展。到了二十世纪九十年代，每年新增小儿麻痹症病例下降到了4000例以下，到2011年全球新增病例只有几十起，除了尼日利亚、乍得、阿富汗、巴基斯坦以外，其他国家都已经获得了摆脱小儿麻痹症的认证。因此小儿麻痹症即将在天花与牛疫之后成为第三种被人类彻底消灭的流行病。随着疫苗在六七十年代显著降低疾病发病率，为现代医学势不可挡的前进书写了全新的篇章。

但是到了1981年，所有这一切都遭到了质疑。这一年夏天，佐治亚州亚特兰大市疾病控制中心的期刊开始收到报道说，他们在纽约以及加州看似健康的男性身上发现了某种非常罕见的癌症与肺炎病例。研究人员得出结论：受害者之所以发病是因为他们的免疫系统崩溃了。到1981年底，美国总共上报了189起案例，1982年是615起，1983年超过了2100起，1983年超过了4500起，1985年超过了15000起。从一开始人们就注意到绝大多数病人都是男同性恋，因此这种疾病被称作同性恋相关免疫缺陷或者GRID。道德保守派也开始谈论所谓的同性恋病毒。与此同时人们还注意到有些病人遭到感染是因为接受了被污染的输血，此外静脉注射的吸毒人员也往往会受害，致使人们开始辩论是否应当提供干净针头或者教育吸毒人员不要共用针头，这种做法会不会被视为鼓励吸毒，如果不这么做的话是否等同于放任大量吸毒人员直接去死。

很快海地的异性恋也开始遭受这种疾病的侵袭，致使《美国医学协会期刊》在1986年提出了非常奇怪的问题：“死灵术的信徒是否会在执行巫毒魔法仪式时感染艾滋病？”八十年代后期的广泛恐慌导致了很多危险的幻想，也致使美国赴海地的旅游业陷入了崩溃。德尔塔航空禁止艾滋病患者乘坐他们的航班，尽管这一禁令并未正式实施。保守派美国参议员帕特.布坎南主张应禁止男同性恋从事直接接触食品的行业，美国演员工会告诉他们的成员他们可以拒绝在镜头前接吻。华盛顿国家天主教教堂也提供了替代性的领取圣体服务。弗吉尼亚州查尔斯顿市的一位邮递员拒绝向艾滋病患者家中投递邮件。直到电影明星洛克.哈德森（Rock Hudson）在1985年非常公开地死于艾滋病相关的疾病，公共讨论艾滋病才成为可能。哈德森曾经的同事、美国总统罗纳德.里根非常勇敢表达了悼念。此时艾滋病已经扩散到了许多不同的人口类群当中，这种疾病的官方名称也在1982年改成了获得性免疫缺陷综合症。

医学研究进展很快，到了1983年，两支团队——一支是巴黎巴斯德学院团队，另一只是美国国家健康研究所团队——共同确定了艾滋病的病因。第二年，他们将这种病毒称作人类免疫缺陷病毒或者说HIV病。毒艾滋病病毒是一种逆转录病毒，换句话说它会借用宿主细胞的DNA来复制自身。这一发现体现了科医学技术的进步，即便在几十年之前人们还做不到这一点。感染HIV病毒并不意味着被感染者一定会患上艾滋病，但是如果接受测试的话他们的血液当中能够检测出艾滋病毒的存在。令人震惊的是，测试表明约有100万美国人是病毒携带者。1990年携带病毒发展成为艾滋病症状的病例是16万起，1995年美国每年艾滋病死亡人数达到了5万人的顶峰。到了这一阶段，艾滋病早已不再是单纯影响同性恋男性的疾病，异性恋群人群同样未能幸免。艾滋病感染靠的是体液交换，包括输血。健康教育很快作出反应，推进了卫生与性教育项目。许多政府组织强烈推荐在进行性行为时使用避孕套，以此作为抵御感染的屏障，此类组织甚至包括玛格丽特.撒切尔手下的保守党英国政府。撒切尔本人亲口说出“避孕套”一词的表态显著改变了英国公众看待艾滋病的态度。联合国向潜在的艾滋病受害者发放了上千万个避孕套，主要在非洲发放。如果任何人怀疑与陌生的性伙伴进行无保护性行为是否明智，有关方面也建议他们在进行性行为之前首先接受艾滋病病毒检测。

这种做法显然需要社会接受性自由理念。自从二十世纪六十年代避孕药发明以来，世界许多地区都已接受了这一理念。我认为撒切尔与里根的行为只是在看清时代潮流之后的顺势而为，无论他们本人对于这些表态抱有怎样的道德或者宗教反感。另一方面，这种对于性自由的接受态度也遭到了宗教与道德团体的反对，这些团体认为婚姻以外的性自由是罪孽或者道德错误，使用避孕套违背了上帝的意志，因为因为上帝仅仅打算将性行为当成新灵魂进入人间的方式。敦促年轻人进行安全性行为的宣传被他们指斥为政治正确的话术。他们认为避孕套毫无效力，阻止艾滋病扩散的唯一方法就是不进行性行为。有些美国组织企图在非洲发动禁欲宣传运动，以此遏制艾滋病传播势头，例如画面上制作宣传栏就来自加纳。但是这条路线完全不切实际。研究表明美国的禁欲运动未能降低感染率。统计显示，接受禁欲教育或者隶属于禁欲团体的美国青少年的性行为频率与性伙伴数量与那些未曾接受此类教育的青少年完全一致。所以肯定有人没说实话。

联合国依然支持使用避孕套。美国总统老布什也在会见乌干达总统时支持联合国的努力。与此同时，艾滋病还在全球范围内以令人警惕的速度扩散开来。到1991年，全球共计80万人被确诊艾滋病；到1992年，据估计有650万人感染了艾滋病病毒；到1999年，这一数字上涨到了2500万2004年底达到了3900万；这一年的艾滋病死亡人数将近300万，新增艾滋病病例将近400万；在世界范围内艾滋病是15岁到49岁年龄群体的首要死因；艾滋累计死亡人数已经超过了1918年到1919年的流感大流行。发病率最高的地区是非洲撒哈拉以南国家，画面上的非洲地图显示，颜色越深的地区艾滋病发病率越高，最深的棕色意味着20%到30%的感染率，橙色意味着5%到10%的感染率，浅棕色代表10%到20%的感染率，粉红色代表1%到5%的感染率，灰色意味着感染率低于1%。在二十一世纪初，将近30%的博兹瓦纳成年人口呈艾滋病病毒阳性；在津巴布韦、赞比亚与马拉维，每10万人中艾滋病病例数量超过了500起，怀孕女性的感染率尤其高，而她们又会将病毒传给下一代。正如漫画上描述的一样，艾滋病大潮即将席卷整个非洲。

但是艾滋病在撒哈拉以南国家的分布绝非一致。国与国之间的差异不仅取决于不同文化对于性的态度，还取决于该国此前流行过哪些疾病。战争与政治也都会影响发病率。我这里举两个国家的例子，其一是乌干达，其二是南非。艾滋病于1982年最早在乌干达出现，当地人一开始称之为消瘦病。就像本系列谈到的其他疾病一样，艾滋病在乌干达的扩散也也在内战推动下极大加速。内战意味着大量年轻男性在国内流动，等到1989年内战结束时，乌干达某些城镇的艾滋病感染率已经达到了29%。新政府推行了预防与教育项目，强调简单易懂的ABC公式——禁欲、忠诚、避孕套——从而用一句口号整合了所有不同立场推荐的预防措施。1991年是乌干达全国艾滋病感染率的最高峰，达到了15%；到2001年感染率已经下降到了5%。政府宣称这一结果是由于鼓励禁欲，但是区域性研究表明避孕套使用的增长才是主要原因。有人批评政府的主张夸大其词，但是官方数字至少表明在国际组织支持下的政府干预行动非常活跃并且取得了一定效果。

南非的情况与乌干达形成了鲜明对比。公共卫生始终是鲜明的政治问题，尤其是因为某些政治派系认为医疗行业历史上就与殖民主义、跨国医药公司、压迫与种族隔离政权的漫长历史沆瀣一气，基于种族立场剥夺了绝大多数南非国民获得充分医疗服务的机会。第一种针对艾滋病毒的治疗性药物名叫AZT，这种药物早在1987年就投向了市场，然后又有多种药物随后跟进，共同组成了所谓的鸡尾酒疗法。这些药物可以有效控制症状，减缓乃至停止艾滋病毒在人体内的复制，不仅能延长被感染者的寿命，还能显著提升生活质量。但是这些药物非常昂贵。2000年在南非服用AZT每月需要花费600美元，远远超过了绝大多数被感染者的承受能力。如果政府决定购买并免费或者廉价分发，将会对国家财政造成严重负担。制药公司发起法律诉讼来阻止廉价仿制药的进口与销售，理由是他们必须回收研发的高额成本。

艾滋病在从二十世纪八十年代开始影响南非人口，就像影响非洲其他地区的人口一样。当时阿非利卡白人少数派政府推行种族隔离体系，被取缔的非洲国大党则代表南非大多数人口谴责艾滋病是白人至上南非政权缩减黑人人口的诡计。这种想法完美对应了十九世纪欧洲各地霍乱暴动期间的暴动者们的叙事，尤以俄国为甚。一方面有效疗法确实匮乏，另一方面大量的公众曝光又被给予了否定HIV病毒与艾滋病之间联系的少数医学科学家，致使这些怀疑巩固成了政治决策。国大党拒绝承认1998年推出的第一种有效的AZT疗法，将其称作昂贵的骗局，背后黑手自然是制药公司与西方新殖民主义势力的爪牙。

自从塔博.姆贝基继任纳尔逊.曼德拉成为南非总统与国大党领袖之后，国大党政府完全认同了艾滋病否认主义。他手下的卫生部长主张用大蒜、甜菜根与柠檬来治疗艾滋病，还鼓励了一系列替代性疗法。画面上展现了针对卫生部长言论的南非讽刺政治漫画。尽管如此，姆贝基依然简称AZT有毒，会导致胎儿畸形，并且禁止在国内分发该药物。他组织了艾滋病科学顾问委员会，其中成员几乎全都是死硬派的否认主义者。有些专家甚至主张AZT导致了艾滋病。在姆贝基及其支持者看来，认为艾滋病由性行为传播的主张表达了西方对于非洲人性取向刻板印象。但是他对于他所谓的西方医学科学的否认却并不像强大的工会运动那样得到许多国大党支持者的认同，而且还遭到了媒体的广泛嘲讽，尤其是在南非代表试图在世界艾滋病大会上为南非政府的立场辩护之后。画面上这幅漫画列举了姆贝基顾问团里的各位博士，有奇爱博士、苏斯博士等等。

姆贝基的观点不仅仅基于政治意识形态，在很大程度上还因为他不愿承认自己犯了错误，以免丢人现眼。这一切的结果就是艾滋病在南非横行无忌。直到2007年，南非艾滋病病人人数预计达到了570万或者说总人口的12%，位居全世界各国之首，至于第二到第六名也都分布在非洲南部。在二十一世纪最初十年中后期，每年有30万人死于艾滋病。在夸祖鲁-纳塔尔省，产后护理诊所接诊的女性当中有40%感染了艾滋病毒。国际医学社会的压力确实说服了南非内阁将艾滋病议题的责任从姆贝基转给了副总统。接下来卫生部长因病离职，将工作委托给了并非否认主义者的副手。代理部长随即推出了采取有效措施的新计划，使得接受反逆转录病毒疗法的南非晚期艾滋病患者数量从2004年的区区4%提升到了4年之后的28%。但是当卫生部长结束病休之后，代理部长随即离职，信计划也遭到逆转。幸亏2008年姆贝基大选失利，卫生部长职位易手，政府在艾滋病问题上的立场才开始松动。政治环境再一次决定了应对大规模疫情的手段与方式。

艾滋病的扩散是一个非常复杂的过程，渗透了人类社会文化与政治的许多不同方面。举一个例子，美国总统尼克松对于越南美军的吸毒情况大为惊骇，因此宣布要对毒品开战，对持有以及运输毒品的行为处以监禁判决。这一决策极大增加了美国被囚禁人口数量，其中包含比例极大的药物滥用者，于是从八十年代往后入狱囚犯群体就成了艾滋病传播的中心。再举一个例子，二十世纪八十年代纽约与旧金山的享乐主义男同文化使得这两地成为了另一个感染中心。同性权益活动家针对艾滋病的起因展开了热烈的辩论，毕竟艾滋病最早发源于他们的社群，并且对其造成了最沉重的打击。不过接下来艾滋病又影响了很多不同社群，造成了很多不同的棘手难题。

艾滋病的起源似乎一直笼罩在迷雾当中，但是人们大致同意艾滋病毒最早由黑猩猩传播给了人类。黑猩猩患有某种密切相关的病症 SUV，或者说猿类免疫缺陷病毒，感染渠道或许是因为殖民地医生在开展其他疾病的疫苗接种项目时使用了被污染的针头。基因学家发现。SUV病毒在猿类体内至少已经存在了32000年，猿类已经逐渐适应了这种病毒并且学会了与之共存。说句丧气话，说不定人类也需要32000年才能获得同样的能力。因此艾滋病属于跨越物种界限的疾病。当然它并非第一种此类疾病。二十世纪九十年代，人们在阿拉斯加发现了冰冻的骸骨，其中包含着1918年至1919年大流感病毒。美国疾病控制与预防中心于2005年重建了病毒，确定那一次的流感病毒从鸟类身上直接跳到了人类身上。最近H5N1禽流感的一个毒株在2003年的中国从鸟类传播给了人类，同样导致了大量死亡，导致了全球恐慌。有评论家警告说，这预示着即将发生的全球疫情将会导致上千万人死亡。当然画面上的这幅漫画再一次体现了漫画家对于此类说词的怀疑态度。大量游客——尤其是来自亚洲的游客——在步入人群时戴上口罩，希望能起到预防作用。当然这种做法对付病毒全然无效。卫生与安全当局迅速采取行动，到处喷洒消毒剂，病例上报机制得到激活，上千万美元花了出去却似乎没起到什么效果。因为疫情根本就没有发生。漫画家也再一次获得了发挥才智的好机会。

传染性非典型肺炎或者说SARS最早也在中国得到报道，时间是2002年11月。就像此前的许多其他遭遇流行病疫情的政府一样，中国政府的第一反应也是封锁消，直到2003年2月才将情况上报给世卫组织，起因是一名美国商人在中国旅行期间遭到了感染。随着病例与死亡人数不断上升，恐慌情绪开始蔓延。北京市民拒绝乘坐公共交通工具，画面上展现了SARS期间空荡荡的北京地铁车厢，时间是2003年5月。FIFA女足世界杯的举办地从中国转移到了美国，原本要预计在北京举办的世界女子冰球锦标赛也遭到取消。有8000起病例被直接或间接归于SARS，死亡率高于10%。25岁以下患者的死亡率为1%，65岁以上患者的死亡率则高达50%。世卫组织宣布全球卫生紧急状况，很多国家都采取了隔离措施。这些做法似乎及时遏制了疫情蔓延。最后一起得到上报的SARS病例发生在2003年6月9日；整场疫情总共持续了几个月。此时病毒已经得到确认与基因测序，追踪到了另一种跨越物种屏障的病毒。这一次的病毒来源是果子狸，这是在当地菜市场出售的野生动物。中国一个省就消杀了一万只果子狸，但是很可能病毒依然存在于野生果子狸的病毒库当中。

那么这些恐慌是否有道理？在廉价且频繁的航空出行的推动下，未来究竟是否会出现席卷全球的毁灭性疫情？大规模城市化将几十亿人口聚集在四处蔓延、往往过分拥挤的建筑群当中，这一点是否会让新流行病疫情成为更大的威胁？全球化极大地增进了全球贸易的强度，这一点是否也会助长疫情蔓延？目前有多种病原体正在获得耐受抗生素的能力，这是否会构成针对人类的致命威胁？最近几场流行病疫情的威胁多少令人宽心。世卫组织以及其他组织看上去非常有效地协调、监控以及汇报了不寻常疾病的不寻常爆发，艾滋病就是这其中最早的例子。医学科学确定病原体的速度也快得令人吃惊，正如非典的情况所展示的那样。医学科学正在努力设法对付耐受药物的结核病菌株。在我看来最大的威胁依然是战争与内战。非洲地区的人口依然最容易受到疫情影响，因为冲突驱使着大量难民涌入临时搭建完全不卫生且过分拥挤的难民营地；政权不稳的政府没有能力推进基本乃至全面的医疗服务或者做出应急反应；贫困与教育缺失也严重阻碍了全人口医学知识普及，而这些关于预防性卫生措施的知识恰恰构成了个人与集体层面对抗流行病的基础。全世界有将近10亿人——其中大部分都在非洲——依然缺乏安全洁净的饮用水。画面上的照片是坦桑尼亚一处遭到污染的取水洞。全世界每年依然有上千万人死于水传播疾病，其中绝大部分都是婴幼儿。

就像在十九世纪的欧洲一样，解决这些规模更大的社会与环境问题就像医学研究发现与实施一样重要。因为我在本次系列讲座当中一直主张瘟疫与流行病深深的扎根于人类社会当中，与人类社会的发展息息相关，与人类行为的长期模式密不可分。如果说有哪种病例最能体现这种联系，那就是最近引发世卫组织关注的流行病疫情——肥胖。肥胖正在席卷全世界。目前全球共有3亿临床肥胖人群体重指数超过了30，其中又有三分之一生活在发展中国家。三分之一的美国人，四分之一的墨西哥人以及超过五分之一的英国人都属于这一分类，而且他们的总人数与占总人口比例都在上升。肥胖带来了一系列问题，从心脏病到关节炎到癌症与糖尿病。肥胖会缩短寿命，也会降低生活质量。但是与历史上的流行病不同，也与更为切近的禽流感或者SARS不同，肥胖并没有导致大规模恐慌，也没有促使各国政府采取紧急预防措施。实际上公共舆论非常抵触将肥胖视为问题。随着二十一世纪步入第二个十年，我们对于医学克服疾病的能力应当抱有更加谨慎的态度，不应该像半个世纪之前那样盲目乐观。但是我们也没有理由绝望，我们应当记得人口总体健康水平的提升不仅依赖医学因素，同样也高度依赖社会经济与政治因素。我希望本次系列讲座让向大家表明，不能仅仅依靠医生来提升人类社会与每一位个人的健康与预期寿命，这是一项需要群策群力的工作。谢谢大家。