主题：【原创】说说今年读的几本书 -- gb2312

MARTY MAKARY

在美国如果出现飞机失事，即使损伤轻微，也一样会上新闻头条。联邦部门会对此展开彻查，整个行业会从中汲取宝贵教训，飞行员和航空公司也因此会将以后的安全工作做得更到位。

相比之下，美国医疗界可谓更要命：每周因为医疗事故而丢掉性命的人足以装满四架大型客机。但在全世界，这些错误都常常不被人察觉，医疗界也极少从中汲取教训。那些原本可以预防避免、几无差别的医疗事故在世界各地一遍一遍上演，而患者对于哪些医院拥有更好（或更差）的安全记录也全然不知。

医生会遵循一条潜规则：对同行的错误视而不见。作为医生，我们发誓不会做伤害患者的事。但工作不久后，我们就会遵循另外一条潜规则：对同行的错误视而不见。这是个不容小觑的问题。在美国，外科医生在手术台上认错部位动错刀的次数高达每周40次，而单单这一类医疗错误就会给约四分之一的住院患者造成伤害。如果将医疗错误当成一种疾病的话，它在美国算是第六大死因，排名紧随意外事故之后，比老年痴呆症还靠前一位。若将人员伤亡撇开不谈，单从财物损失上看，医疗错误就使美国医保系统每年损失高达数百亿美元。在本专业领域进行了调查研究的医学专家认为，大约有20%到30%的用药、医检及手术是不必要的。还有比这更不靠谱的行业吗？

医疗界其实并非只能是这个样子。新一代的医生和患者都正尝试让医疗体系变得更透明，新兴技术也使这一愿望比以前更有实现的可能。

当我以学生的身份步入哈佛医学院（Harvard Medical School）一家著名附属教学医院的第一天，我就遭遇了美国医学界令人生厌的闭门文化。当时，我穿着全新的白大褂，上面的折痕还清晰可见，穿过走廊的时候，我惊叹于墙上悬挂的那些逝去和在世的医学专家肖像。那天巡视病房的时候，我们组的成员一直都在提一位著名的外科专家“洪达医生（Dr. Hodad）”。我之前从来没有听说过这个名字，后来一问才知道，原来“洪达”是个外号。一位同学悄悄告诉我，“那是死亡毁灭之手（Hands of Death and Destruction）的意思。”

惊愕之余不久，我就目睹了这位专家的双手有多可怕。他动手术草率又马虎，他的病人常常因此饱受并发症的折磨。这种人根本就不应该让他接手患者。但他对病人的态度无可挑剔（事实上，直到今天我都在学习他这一点）。他浑身散发着魅力，连那些名人都点名要他操刀除病。他的病人从心底崇拜他。面对超长的手术时间和延长了的住院时间，患者只能将他们的不幸归咎于命运。

在美国，处处都有“洪达医生”受热捧。在我穿梭于各家医院进行实战训练期间，我发现很多医院都有一个“洪达医生”（有时还不止一个）。而在这个靠声誉吃饭的行业，那些揭发同行的医生往往会被人盯上。我就曾目睹过这些情况：揭发他人的医生急诊任务骤然增多，而手头的医疗资源急剧减少，或者被人中伤、名誉扫地。如果是我敲响了“洪达医生”的警钟，我深知自己将遭受怎样的后果：我会被叫到医院负责人的办公室，而这可怕的一幕基本将终结我的职业生涯。所以作为一个新手，我选择沉默。就像其他的培训生一样，我告诉自己，每周工作120个小时是为了将来有一天能成为一名外科医生，而不是为了拯救医疗界文化。

在美国，医院的并发症率居高不下，但基本上所有的医院都在逃避责任，连那些公众信任、被奉为顶尖之列的医疗机构也是这样。公布相关数据的医院更是凤毛麟角，这叫患者如何选择一处放心的地方就诊？在我职业生涯的一些非正式场合中，我曾询问过一些病人，是什么原因让他们选择到我当时工作的医院就诊（我曾就职于乔治城大学医院（Georgetown University Hospital）、约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）、华盛顿综合医院（D.C. General Hospital）、哈佛医学院和其他一些医疗机构）。他们的回答有：“因为这里离家近。”“在我父亲弥留之际，是你们接手处理的。”“你们医院连直升飞机都有，肯定是家好医院。”诸如此类。说来你们可能不信，但的确有很多患者告诉我，他们选择某家医院的主要原因居然是因为那儿停车方便。

不能再让患者这样无知下去了。改变可以从相对简单易行、但至关重要的五方面改革开始。

网上信息公告栏

每家医院都应该在网上有一个信息公告栏，公示内容包括感染率、再入院率（我们称作“复发”）、手术并发症几率和不该发生的低级医疗事故比例（像将手术专用海绵遗留在病人体内这类绝不该发生的错误）。公告栏还应列出医院实施的各类手术年度业务量（包括微创手术的比例）和患者满意度评分反馈。

针对纽约人的一项调查发现，约有60%的消费者会在就餐前查看餐厅的评分。如果你连吃顿饭都会先在Zagat或Yelp这些点评网站上查看餐厅评分再作决定，那你为什么不能在生命攸关之际也能先查下医院的评分？

这类公开的对外评分报告才能让医院的状况最快地得到改善。1989年，纽约的所有医院被首次要求提交心脏手术死亡率报告，结果发现医院与医院间的水平参差不齐、差距非常显著──死亡率竟从1%到18%不等。患者终于可以通过这些有用的数据来保护自己了。他们会问，“这家医院的冠状动脉搭桥手术死亡率为百分之一，为什么要在那家死亡率高达六分之一的医院就诊呢？”

很快，纽约那些死亡率较高的心脏病医院就开始争相改善医疗状况，死亡率在六年间下降了83%。这些医院的管理层终于开口询问员工，怎样做才能提高医护安全。一些医院的外科医生说他们需要专攻心脏手术的麻醉师；另一些医院则引进了执业护士。有一家医院的员工甚至举报说，某位外科医生根本不适合在手术台上工作。经他接手的病人死亡率如此之高，拉低了医院的平均水平。管理层因而要求他停止操刀心脏手术。再见了，“洪达医生”。

安全文化打分

想象一下这个场景：一位外科医生即将操刀开个切口，把病人右肺的液体放出来。突然，一名护士打破沉默：“等一下。我们现在动的是右胸还是左胸？虽然说是要动左胸，但我们动的好像是右胸。”没错，这位外科医生理应动刀的地方是左肺，但是一名实习生却在右肺的位置上为医生做好了准备工作。这位医生不是别人，正是我。如果不是那位护士，我们所有人都将犯下一个严重的错误，是她救了我们大家。但并不是每家医院都有这样的护士，能够将心中的质疑自信地说出来──但对于安全性而言，这种文化因素是至关重要的。

如果说有谁能够判定一家医院是否安全，那一定是在那儿工作的人。所以在约翰霍普金斯医院上班的时候，我和我的同事就在J.布莱恩塞克斯顿（J. Bryan Sexton）的带领下展开了一项匿名调查，调查对象包括美国60家医院的医生、护士、技术人员和其他雇员。调查结果显示，在三分之一的医院，大多数人认为他们的团队工作做得并不好。不论是你还是我，都不会愿意去那些医院就诊，也不会愿意让家人在那儿看病。但相较之下，在另外一些医院却有高达99%的员工认为他们的团队工作相当出色。

这些调查结果与感染率及患者的治疗效果有很强的关联性。出色的团队工作意味着更安全的医护。公众需要有这样的渠道去获知这些信息来了解美国的每一家医院。

装上摄像机

病人也许不相信，但事实就是，医生们对于自己所在领域一些已经非常完备的最佳医疗手段不一定能应用得好。一项论文刊发于《新英格兰医学期刊》（New England Journal of Medicine）的研究发现，在实际应用当中，只有半数的医护措施遵循了循证指南。幸运的是，有一种技术手段在促进提高这种一致性方面有着奇效：摄像机。

虽说摄像机已经用于医疗体系，但通常情况下，人们并没有用它来摄像。而回看心导管插入术、关节镜手术和其他一些手术过程的录像可以用于提升同行间的工作水平。对于未来的医生而言，录像还能成为他们的实战教材。况且患者的病历记录通常都很短，也无法像视频那样捕捉到整个过程的所有细节。

享誉世界的胃肠病学家、印第安纳大学（Indiana University）的道格雷克斯（Doug Rex）就决定用拍摄视频的方法来记录、核查医生们对他的病人们做结肠镜检查时整个过程的完成情况。一套完整、彻底的结肠镜检查需要对结肠的每个角落、每个裂缝进行一丝不苟、细致入微的察看，但医生们往往是草草了事。正因为此，很多恶性肿瘤和癌前息肉都未被人察觉，等过些年到了晚期，它们便恶化扩散。

在没有告知工作搭档的情况下，雷克斯博士开始回看记录他们检查过程的视频，测算了时间并按完成质量打出评分。在评估完第100个视频后，他对工作搭档说，他将拍摄记录以后的工作过程并对其测时、评分（即使他早就这么做了）。于是，一夜间就发生了翻天覆地的变化。结肠镜检查的平均用时比先前增加了50%，质量评分也提高了30%。当得知有人在察看他们的工作时，医生们的表现就强多了。

同类性质的干预也已应用于洗手过程。几年前，长岛北岸大学医院（Long Island's North Shore University Hospital）的洗手合格率相当惨淡──低于10%。但在洗手处安装了摄像头以后，合格率飙升至90%以上并一直得以保持。

再来看看雷克斯博士有关摄像机的研究，他做了一次后续跟进，询问病人是否想要检查过程的录像拷贝。高达81%的人表示想要，其中有64%的人还愿意为此买单。医疗过程透明是患者们一直所渴望的。

公开医生笔记

苏（Sue）是一名年轻的会计，她来到我的诊室后，抱怨她腹痛。苏不清楚腹痛的原因，她抛出各种猜想，“难道是因为我练了高温瑜珈？”“还是我昨晚吃冰淇淋吃坏了肚子？”“或是和不安全性行为有关？”她说话的时候，我都在做着笔记。等我们谈完之时，她一脸狐疑地看着笔记。

她问道，“你写了些什么关于我的东西？”

苏是担心我将她当成一个疯子或贪吃冰淇淋上瘾的人。在我们谈话的时候，我还了解到，她不太明白为什么我要推荐她做超声波检查，虽然我觉得自己曾跟她解释过原因。

我决定在病人就诊快结束时念那些笔记给他们听。“我还有高血压，”一位年长的患者脱口而出，纠正了他之前的说法。另一位说，“我之前的手术实际上在右边，不在左边。”还有患者打断我说，“不，我之前说的是，我服用了20毫升立普妥，不是25毫升。”若你能回头查看自己医生写下的笔记，那样做可能比我的方法还要好。尤其是如果你还能通过网络添加自己的评论的话，那就更好了。

哈佛医生、研究员简沃克（Jan Walker）和汤姆德尔班科（Tom Delbanco）正在波士顿的哈佛医学院和贝丝以色列医院（Beth Israel Hospital）使用“公开的笔记”。而在我家乡的医院──宾夕法尼亚州的杰辛格医疗中心（Geisinger Medical Center）──已开始让患者通过网络获知自己医生笔记的内容。迄今为止，不论是病人还是医生，大家都爱“公开笔记”。

别再堵住患者的嘴

虽然有很多迹象表明，医疗体系在提高透明度的路上不断前行，但仍有一些退步的表现。越来越多的患者去见医生的时候被要求在言论禁止令上签字，保证自己将不会在网上或其它场合说一些有损医生形象的负面言论。除此之外，如果你是医疗事故的受害者，如果你想和院方就此达成任何和解，都必须满足医院律师拟定的这一前提条件：即在任何公众场合下，你都不能谈论医疗事故带给你的伤害。

我们需要就医疗事故展开更多的公开对话，而非减少沟通。那些提倡用法律禁止此类“言论禁止令”的建议并不过分，因为所谓的“言论禁止令”完全有悖于从错误中汲取教训的理念，也与保护患者知情权的做法背道而驰。

政治党派人士能就政府在改善医疗方面的作为进行辩论，但不论是通过公众还是私人途径，透明度是才是关键的先决条件。要想透明度行之有效，政府必须让公众拥有获知公正、准确报告的渠道。只有这样做才能释放自由市场的力量，患者也才能着手选择更好的医治。当医院不得不就安全标准展开竞争时，他们才会不断提升自己、更好地为病人服务。

透明度也能有助于重树公众的信心。许多美国人认为医疗界已变成了一个越来越神秘、甚至有点傲慢的行业。随着透明度的提高──以及随之而来的责任感的提升──我们能够解决医疗成本危机、提供更安全的医护服务、改善公众对我们的看法。要想做到以后不伤害患者，我们首先得做到从犯过的错误中汲取教训。

（马卡里博士是约翰霍普金斯医院的一位外科医生，也是世界卫生组织（World Health Organization）外科手术安全核对清单的研发者，他的著作《不负责任：医院不会告诉你的那些事及透明度将如何改革医疗体系》（Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care）将于本月由布鲁姆斯伯里出版社（Bloomsbury Press）出版。）

• 如何避免被医院害死
• 当然马航这事不同，但不认同死了人就天然正义。