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主题:【原创】一些关于经济学和医疗系统的杂想 -- 懒厨

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家园 【原创】一些关于经济学和医疗系统的杂想

这个话题太大,一直想写,7月底我会有个较大的变动,估计有一两个月没时间来河里玩,先写一些东西吧,抛一块砖出来,希望能够引一些玉,有空再讨论。

这篇文章经济学方面的一些理论,主要来自张五常的经济解释一书,对张五常反感的人士,可以不用看了,省一点时间吧。

先谈一些基本的经济学概念,这种概念,与我们的常识有些不同,需要厘清。如果我的理解有误,恳请各位指正。

首先是成本,经济学上的成本,指的是机会成本,就是说,你做一件事情的时候,往往得被迫放弃另一件事情,放弃的最重要(最贵)的那件事情,就是成本了。举例吧,我中午有空,想去理发,于是我不得不放弃午睡这个事情,也不得不放弃上西西河发帖这件事情。对我来说,午睡比发帖重要,那么放弃午睡,就是我中午去理发的成本了。假如铁手中午也去理发呢?对他来说,午睡可有可无,但上西西河来管理,是一件很重要的事情,所以,对铁手来说,他去理发的成本,就是放弃上西西河了。(当然,有心细的朋友说,可以一边理发,一边上网吧,嗯,这么做,也是有成本的,可能看到钛豌豆的笑话楼,笑了起来,脑袋一歪,一下子剪坏了发型,成本就是这个风险了。)

其二是财富,经济学上的财富,是指未来收入的折现。举例:你一无所有,没有任何技能,但是,你有一栋房子可以出租,不能出售,在经济学家看来,你的财富就是所有未来租金加起来折现的价值。当然,我知道河友们不会这么差劲,什么技能都没有,那就假设某河友是个医生,身怀绝技,但没有房子,也没有其他任何收入,只靠诊金过活,那么,从经济学家看来,这位河友的财富就是他未来所有诊金的收入的折现值了。

其三是租值,上述房租的例子容易理解,第二个例子,在某些经济学家眼里,医生的诊金,可以看作是这个医生绝技的租值!意思是,医生是出租他的技能,用于换取收入。推而广之,不但医生,其实每个人的收入,都可以看成是他的技能的租值,每个人的租值都是不同的,有高有低。这个理论有争议,河里的MrAndson和Diamond两位河友都曾指出过,他们认同马克思的劳动价值论,我倾向认同前者,原因是更容易解释同样工作,收入差别巨大这种现象(例如哈利波特的作者收入,与萨苏,马伯庸等作家的收入,相差巨大,这种现象是否合理,属于道德问题吧?)。而MrAndson和Diamond两位河友则不约而同地提出工人贵族这种概念,我则认为工人贵族的概念稍逊一筹,先不岔开这个话题吧。

最后一个涉及的经济学概念,叫租值耗散,本来可以产生租值的东西(或人或事情),莫名奇妙的就没有了。举两个例子吧,第一个是完全没有管制的情形,例如一个鱼塘,所生产的鱼,就是这个鱼塘的租值,假如不加限制,谁都可以去钓鱼捞鱼,很快这个鱼塘,连小鱼都绝迹了,经济学家会说,啊哈,这个鱼塘的租值被耗散了。第二个例子,有管制的情形,比如政府突然宣布,为了国民的娱乐着想,所有电影票一律半价,违者罚款。于是电影院的收入一下就减少了,其租值耗散了。第二个例子里,现实生活中,电影院不会坐以待毙,肯定或采取一些措施来减少阻值耗散。这里就不细谈。

讲回国内的公立医疗系统吧。(国内有私立的医院,我只看过牙科,了解不深,不做评论)

几年前刚回国的时候,曾经带老婆,小女去人民医院看过急诊,过程不那么愉快,诊金便宜得令人发指,印象中才2,3块人民币,问症的时间不超过1分钟,然后验血,验血后再问诊,又不超过1分钟,然后打吊针。最后开了一大堆中成药,西药,3,5百块钱,打包拿走。之后再也不敢在深圳看病(除了牙科),有什么事,就跑到香港那边看。

很明显,诊金是被政府管制了,像我这样的病人,我宁愿花3,5百块钱,买医生30分钟的时间,仔细问清楚病况,但由于管制的原因,没有办法(其实有办法,叫走后门,要认识人才行)。政府的管制有没有道理呢?有,不管制的话,很多病人看不起病。(换言之,不这么管制,政府的成本可能会很高,人民看不起病的话,有骚乱的可能)

从经济学的角度来看,我们去医院看病,其实是医院在出租医疗服务,有租值,政府压低诊金,是一种价格管制,从经济学的常识来看,一旦价格管制发生了,就会产生租值耗散,而被耗散的一方,必然会采取措施减少这个耗散。

从我的经历来说,由于诊金过低,导致排队的人多,假设医生的月薪跟就诊的人数及诊金无关,我观察到的减少租值耗散的手段有两个,一个是减少问诊的时间,另一个是以药养医。

实际上,医院减少租值耗散的方法不止这两个手段,例如前一段时间,电视经常说挂专家号,被保安拿去炒,很明显,也是医院或者专科医生为了减少租值耗散而发生的。

笼统一点,医院有三条路可以减少租值耗散,一个是降低服务质量,将价就货,理论上讲,医院完全可以开多几个诊室,减少病人排队时间,增加问诊的时间,但价格被管制了,医院不会有动力这么做(题外话:我的猜想,降低服务质量是近年医患矛盾突出的主要原因),另一条是从其他途径增加收入,除了以药养医,具体如何操作,我不是业内人士,也没有详细调查,说不出更多的东西,希望能有一些医疗系统的内部人士说一说,证实一下,或者证伪这个理论也无妨。第三条比较渺茫,是诊断和治疗的方式在技术上有重大的突破,大幅度降低了看病的成本,使管制的价格与市场价接近。

至于医生,我也没有调查过他们的账面收入,但合理的猜想是比港澳台同行的薪金低很多,我猜是他们的租值被管制了,所以才会经常发生索要红包的事情。做医生,也是要付出成本的,那意味着放弃了其他可能的职业,当收入过低(诊金被压低),风险过高(医患矛盾突出,或者收红包被抓等)的情况下,医生也可能转行,好的医生也可能跳槽到私立医院去(假设私立医院没有价格管制,他们可以收取市场价格,换言之租值更高),或者愿意从事医生这一行的学生减少,这么一来,在没有什么技术性突破的情况下,公立医院的服务质量会进一步降低,一直低到某种均衡的状况。

这个问题有解吗?我比较悲观,记得去年有看到新闻,说要解决以药养医的问题,不知有什么进展了?我没有看到具体的实施的例子,不知道有没有在租值耗散方面,做些改进?

砖抛出去了,期待行家的指正。

通宝推:愚弟,普鲁托,易水,
家园 除了政策上的原因,我觉得还有文化上的原因

我觉得,国人对脑力劳动或者说对知识的价值的认识普遍有问题,相当一部分人意识不到脑力劳动和运用知识是需要成本的。

我虽然不是医生,但也极其反感那些不挂号直接托人找医生看病的人。这些人往往认为医生给自己看病,只不过动动嘴皮子,多说几句话而已,根本没有成本。他们不会去想,医生为了能说出这几句专业意见,要花费几年、几十年的时间去学习大量的知识,要投入大量的精力、财力。

有这样文化做基础,出现几块钱挂号费这种奇葩政策也就不奇怪了。再推广开说,盗版书、盗版音像制品横行也就不奇怪了。

家园 医疗服务是个被政府高度管制的市场

Highly regulated market.

这取决于几个突出的特点,一是医学资源的不足并且密切关系国计民生(一半以上的个人/家庭破产由医疗引起),需要政府在国家层次上统筹;二是医疗信息不对称,产生大量不需要的诱导需求(induced demands);三是涉及多个领域,比如除医学本身外,还有财务/金融、法律、保险、行政体制、人才培养等;四是社会(医学科学)发展变化过快。

这些特点要求政府进行管制时既要谨慎、又要有创造。有效管制的基础是大数据的应用,国内目前这个领域还处于极为原始阶段。

家园 私立的价格放开,承包的科室和私人医院明白挂牌就行

私立的价格放开,承包的科室和私人医院明白挂牌就行

真有傻瓜蛋愿意享受公开的福建老军医们的宰杀?

家园 我认为有解

主要要动用新技术。

比如内科的诊断就是凭经验,可是一个普通医生脑子里能记住一千个病例吗?动用现在的大数据+电脑技术,做个内科诊断系统,我看比什么医生靠谱多了,省时省力省人省钱。

以后以机器诊病为主,人力为辅,我看就是一条很好的路。

家园 以药养医,被人诟病很久

这个问题比较复杂,涉及的因素很多,简单的说,就是因为诊疗费被人为压低,不能补偿成本,政府就允许医院对出售的药品在进价的基础上增加15%,这包括药品保管,储存的费用(人工耗材成本还没算,包括现在药房要执业药师才行)。这15%就是所谓以药养医的来源。现在卫计委说要改变以药养医,取消这15%加成,于是药房不仅不赚钱,还得靠医院补贴了

家园 以后还可以机器人开刀呢
家园 加拿大的制度,就是让穷人早点去死

穷人可以免费看病,是滴。但要等,要排队,于是,小病拖成大病,还没见着医生,自己先挂了。

富人看病当然要花钱,但是,1.医疗费开支可以退税,富人边际税率如果是45%,那么,花一万医疗费可以退回来4500,相对于不交税的穷人,如果看私立,那是花一万,就是一万,一毛钱退不回来。简而言之,就是富人看病比穷人便宜。

2.富人可以很快看到医生,很快诊治,小病不会拖大,所以富人更健康。

3.富人养老靠自己存的养老金,而穷人养老靠政府的补贴,穷人早死,白拿政府的钱就少,富人活得长,也不增加政府负担。

所以,到了最后,吹的一朵花一样的免费医疗制度,那就是赤裸裸的自然选择,你穷?那你就早点死去吧,谁让你穷的?话说不是又傻又懒又混球的,还真的很难那么穷。

可怜的是一大批同胞,明明不穷,非要累个贼死,再贪图免费医疗的一点小便宜,等着等着,小病拖大病,自己把自己健康毁掉。交税交的比谁都多,死的比谁都早,该拿的一点没有拿着,全便宜懒鬼了。

家园 我知道几个例子

加拿大,安省。

公司一个同事,因为有癌症,去美国看病,花了五万美刀,捡回一条命来。

一个香港移民,癌症晚期,被加拿大的医疗挂了很久,结果卖了房子,花了几十万去美国看,结果还是死了。他的侄子是我朋友,于是愤然回归香港。

不要说加拿大没有后门。朋友在多伦多大学做,和多伦多几个大医院有合作项目。父母移民过来看病那走关系可是TMD真走得顺的。

在上海,癌症CT检查,7000人民币,可以立刻作。这里要等家庭医生。这关头是省7000块人民币重要,还是一条命重要?

当然最合算的是外国的富人,把孩子老婆扔给加拿大养。一分钱税不交。

家园 你观察到的是现象

我想到的是加拿大在不降低服务质量的情况下,病人轮候的时间被拖长了。

我也挺惊讶,加拿大居然医疗费可以退税?(有点怀疑,如果这样的话,应该会出现有事没事都去看医生的情况)

澳洲是医疗保险可以退税,看病自己掏的钱没办法退。

你提醒我了,还有个价格分歧的问题,我得好好想想。

家园 再问一下

补贴的钱谁出?政府的财政吧?是地方政府出,还是中央政府出?羊毛还是要出在羊身上啊。不过比以药养医好,以药养医很容易导致医生乱开药的问题,遭殃的还是病人。

国外的经验是要另外缴税,专税专用。象澳洲,我们要交Medicare Levy。

家园 我猜国内会很想走这条路

象我老婆看病,第一时间就让她验血,大概30分钟出结果,在澳洲的话,估计要等一两天。然后医生凭验血的结果开药,打点滴。医生问话,不超过1分钟,基本上算是机器为主,人力为辅了。

但这条路走不走的通,我很怀疑,而老人越来越多,医院的压力会越来越大。

家园 其实我也认同医疗服务应该被政府管制

我抱怨的是,感觉中国的管制方法太过落后了,还要靠以药养医,唉。。。。

家园 纯粹从经济学的角度来看

如果医疗服务市场是完全自由的(虽然不可能,先这么假设吧),在资源有限的情况下,购买服务(病人)也是要竞争的,其中一种竞争方式是价高者得,那么,不愿花钱的人,就只能。。。。。结果就是适者生存,然后,嗯,这样的文化就没有然后了。。。。

当然,这个是不道德的。

家园 深圳有私立的医院

有一家是和香港大学合作的,刚开幕的时候,新闻有报道过,有人去看感冒,一次150元,只开了几块钱的药,问症的时间好像是2-30分钟。算不算宰杀就见仁见智了。

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