主题：颈肩痛之“肩胛肋骨综合征” -- 弦音醉舸

肩胛肋骨综合征又称为肩胛提肌综合征，是一种常见的骨骼肌疼痛综合征。昨天就诊的二十几例患者中就有两位非常典型的本病患者。这个综合征主要表现在肩部后方区域的疼痛，但是这个疼痛有放射性，于是临床常常与颈椎根性痛及肩关节固有疾病混淆，昨天两例患者便是为疼痛困扰很久，而按照肩关节炎治疗无效才来驻地寻求帮助。

由此引起的疼痛可以放射到枕部或者C3及C4的棘突，或者表现为由颈部向肩关节的根性放射，或者沿上肢放射至手部，通常在尺侧；甚至还可能向第4第5肋间神经放射，以至于要与心绞痛（左侧）、胆囊炎（右侧）鉴别，其疼痛范围可见下图：

该综合征疼痛的性质多种多样，如酸胀痛、烧灼痛、虫咬样痛，但很少为锐痛，症状可能呈间歇性，但也有部分表现为持续性，患者常因之抱怨找不到一个合适的睡眠姿势而失眠。该综合征好发于优势肩，伏案抄写工作、圆型肩、悬垂大乳房和从事搬运工作的人易发。大部分伏案工作或长期用电脑后出现的右侧肩部不适都与综合征有关（女性好发），当然，症状轻微者，按压并活动肩部后能部分缓解；较严重者可能有肩背深部固定疼痛。本综合征诊断比较容易，但临床重视程度显然不够，容易与颈椎病混淆，尤其是容易与颈7神经根病变混淆。

Russek将此综合征分为三类：1、姿势不当引起的原发性疼痛；2、颈、肩损伤继发疼痛；3、残疾患者因失去协调控制肩胸关系能力而引起的静止性疼痛。

检查方法： 检查时让患者上肢内收和患者手掌从胸前交叉放至对侧肩膀，容易寻找到肩胛骨内侧缘肩胛岗延长线上的扳机点；上肢伸展并内旋也易诱发扳机点疼痛，在斜方肌和菱形肌处可以发现第二扳机点，胸壁常有较弥散的轻微压痛。

以下[ ]部分童鞋们可以跳过，直接阅读治疗部分，有浓厚兴趣的可以仔细阅读。

[ 解剖分析：肩胛提肌分两层止于肩胛骨内缘，浅层由斜方肌、背阔肌和一个可能存在的滑囊组成；深层由前锯肌、肩胛下肌和两个滑囊组成（一个滑囊位于前锯肌和胸廓之间；另一个可能存在的滑囊位于前锯肌和肩胛下肌之间），这个解剖结构可能会解释为什么头转向健侧时会复制疼痛。

鉴别诊断：重点与颈神经根病变及肩胛上神经卡压鉴别。

颈椎神经根病可以引起肩胛骨酸痛，尤其是C7神经根病变（C7小关节病变也可以诱发相同症状），可伴有向上肢相应区域放射的锐痛。在C7神经根受累的患者，疼痛总是沿着上臂后面（三头肌）下行到中指，并且伴有肱三头肌和腕伸肌无力，肱三头肌反射减弱，C7皮肤支配区感觉减退。

肩胛上神经卡压可以引起肩部较弥散的深部疼痛，大致位于肩的后外部（肩胛上神经是躯体运动神经，故受刺激后产生的疼痛位置深而不局限），在肩胛骨内上缘稍偏外部位，中等身材的人至少有3-4指的宽度，因此与肩胛肋骨综合征的压痛区域（肩胛提肌的止点在肩胛骨内侧角）明显不同。当躯干上部有明显牵拉刺激时，沿着桡侧神经轴会有疼痛。如果卡压病变时间拖长，岗上肌和岗下肌就会出现萎缩。大多数肩胛上神经病变的患者盂肱关节会出现较早的运动障碍，深压肩胛上切迹也会出现疼痛，肩胛骨的运动也会引起疼痛。躯体交叉内收试验即上肢被动内收跨过躯体中线也会引起剧烈疼痛（因为肩胛神经受到向上的牵拉而远离胸神经，导致肩胛上神经紧张性增加）。]

对于该综合征的治疗，现代医学推荐口服抗炎药物、肩胛骨内上缘区域的局部封闭，以及改变活动方式、物理治疗（微波、热敷等），严重者可行肩胸滑囊切除术、肩胛骨内上角切除术或者两者联用，但成功率有争议。

上述推荐意见属于现在骨科的临床常规操作，但事实上的疗效非常有限，很多患者尝试就诊几次后因疗效不佳便放弃继续治疗，或者便靠着一些止痛药物默默承受这身体的不适。作为传统医学的从业者，我们在临床中选择手法松解（推拿）及针灸治疗，疗效肯定，而中药的运用经验还需进一步积累，有友人在德国留学期间长期为此证困扰，根据舌脉，予桂枝汤打成粉末胶囊吞服获得治愈。

昨天接手一例男性患者，很典型的肩胛肋骨综合征，主诉症状为肩痛，向上放射至头枕部，向下沿肘部尺侧向小指放射，左侧手掌从胸前交叉放至对侧肩膀诱发疼痛加重，不能完成。予针刺肩胛骨内侧角扳机点（阿是穴）后疼痛当即消失，左侧手掌能自如放至对侧肩膀，再凭脉予远端少阳经取穴后行灸法。15分钟取针，患者再三表述感谢之意后离开。

这个案例的治疗思路，其实融合了解剖知识和传统中医经络理论（具体不展开了），我要说的是，即使没有解剖学的知识，按照传统理论阿是穴治疗加远端取穴也可以取得同样效果，但是该患者之前在驻地其他针灸医生处进行过数次治疗，却未见好转，为何？

这里就提示了传统医学在现阶段的困境，举针灸临床而言，绝大部分医师没有足够的现代解剖知识（上学时有相关课程，但是局部解剖并不深入），并且针灸临床事实上也没有几个医师懂得传统的脉学，甚至大部分针灸医师并不懂得现代临床查体，诊疗完全依赖患者的主诉以及自己既往的经验，本例患者主诉肩痛，有主诉有颈部头枕部的疼痛，又有上肢放射痛，绝大部分医师便会往颈椎病上靠，反正治疗都是扎近似几个穴位......我想我这样的分析并没有带着太多的主观情绪，事实上，这个患者在来驻地之前，也到医院骨科就诊数次，拍了X光片，按肩周炎处理，也并没有好到哪里去（这边大部分医师是法国医学院毕业的）。这说明什么问题？

传统医学并不是没有价值，现代医学体系也并不完美，将两者结合，我自己能体会到的益处是在临床上有了更多的自信。

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